Уважаемые мамы и папы, бабушки и дедушки! Представляя вашему вниманию раздел энциклопедии, посвященный болезням нервной системы у детей, мы попытались рассказать об области медицины, называемой детская неврология: чем занимаются врачи, работающие в неврологии, какие методы обследования применяются в ней, дать краткую характеристику заболеваний нервной системы и принципы их лечения. Мы сочли необходимым представить материал о строении и функциях нервной системы, ведь без этого трудно понять болезненные состояния мозга и нервов. Читая о детской неврологии, вы столкнетесь с различными специфическими медицинскими терминами и понятиями. Мы постарались каждый из этих терминов объяснить в доступной форме, понятной любому человеку, не имеющему медицинского образования. Маловероятно, что кто-то прочитывает энциклопедии от «корки до корки». Лишь заинтересованность в той или иной области знаний, возникающая на жизненном пути, побуждает человека к поиску, изучению литературы. И тогда мы эти знания хотим получить в максимальном объеме.

Неврология — область медицины, изучающая нервную систему человека, ее строение, анатомию, работу нервной системы в нормальном состоянии. Другой составной частью неврологии является патологическая неврология, изучающая болезни нервной системы, включая диагностику и лечение этих болезней.

Детская неврология базируется на классической неврологии взрослых. В то же время детская неврология учитывает и отражает особенности формирующейся нервной системы детей в нормальном и патологическом состоянии. В сферу детской неврологии входят болезни нервной системы у детей, возникающие до рождения, во время родов и в первые дни после рождения ребенка, то есть болезни перинатального (что означает «вокруг родов») периода жизни детей. Наследственные и инфекционные, онкологические и сосудистые болезни нервной системы детей, травматические поражения нервной системы, эпилепсия — все это разделы детской неврологии.
Наряду с перечисленными органическими заболеваниями нервной системы детскому неврологу часто приходится заниматься и функциональными расстройствами нервной системы. Они возникают в результате нарушения уравновешенности, подвижности, силы нервных процессов. Функциональные заболевания характеризуются обратимостью патологических процессов. К этой группе болезней относятся неврозы, различные астенические состояния.

Астения — греческое слово. Оно подразумевает физическую и нервно-психическую слабость. Проявляется астения повышенной утомляемостью, неустойчивостью настроения, нарушением сна и т. д. Врача, занимающегося изучением и лечением заболеваний нервной системы, часто называют невропатологом, но правильнее говорить — невролог. Этим термином мы и будем пользоваться далее.

СТРОЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Нервная система у детей, с одной стороны, очень близка к структурной организации нервной системы у взрослых. С другой стороны, при рождении у ребенка многие образования головного и спинного мозга сформированы не полностью, просто они не достаточно зрелы анатомически и физиологически. Это определяет особенности, своеобразие двигательной, чувствительной и психоэмоциональной жизнедеятельности ребенка. Поступательное развитие нервной системы идет до 20-25 лет.

Нервная система — это сложные анатомические и физиологические образования. Они представлены головным и спинным мозгом, периферическими нервными структурами: корешками, нервными сплетениями, отдельными нервами, чувствительными узлами. Нервная система устанавливает единство, целостность организма во всех его реакциях и проявлениях. Головной мозг похож на гигантской мощности компьютер, обрабатывающий информацию, поступающую через органы чувств из внешней среды и внутренних органов. Мозг анализирует эту информацию, формирует ответные двигательные и поведенческие реакции. В головном мозге осуществляются процессы высшей нервной деятельности, обеспечиваются функции, характерные только для человека: мышление, речь, способность чтения, письма, счета, способность создания музыки, воспроизведения мелодий.

Главной структурно-функциональной единицей нервной системы является нервная клетка — нейрон. Нейроны, подобно маленьким ячейкам, хранят очень много упакованной информации. Нейроны имеют тело, короткие и длинные отростки. Отростки нервных клеток связывают между собой все структуры головного и спинного мозга, формируют проводящие пути. По ним, как по телефонным проводам, нейроны обмениваются информацией, принимают ее и отдают команды органам и тканям. Они же формируют корешки, нервы к сухожилиям, мышцам, внутренним органам; принимают сигналы от анализаторов чувств — зрения, слуха, обоняния, вкуса и других.
К моменту рождения ребенок обладает огромным количеством нервных клеток. Его мозг содержит примерно 20 миллиардов нейронов. Нейроны воспринимают, перерабатывают и передают нервные импульсы через корешки другим клеткам. В них вырабатываются специальные химически активные вещества — нейромедиа-торы, участвующие в проведении нервных импульсов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность нервной системы. С поломкой медиаторной сферы связано возникновение многих заболеваний нервной системы.

Кроме нервных клеток, в состав нервной ткани входят специальные питающие и обслуживающие ее клетки — нейроглия, соединительная, опорная ткань, элементы сосудистой системы. Природа надежно защитила головной и спинной мозг от механических воздействий, травм. Она поместила их внутри специальных «футляров»: костных образований — черепа и позвоночника. Смягчает ударную волну особая мозговая (цереброспинальная) жидкость, окружающая вещество мозга, мозг омывается ею снаружи и изнутри. К защитной системе мозга относится и гематоэн-цефалический барьер — соприкасающаяся граница между структурами мозга и кровеносной системы. Этот барьер обеспечивает защиту мозга от различных веществ и токсических, инфекционных агентов, не пропуская их к мозгу. Лежащий в черепной коробке мозг повторяет ее конфигурацию.

Вес мозга мужчины в среднем 1400 г, женщины — 1200-1300 г, новорожденного мальчика — около 400 г, а новорожденной девочки — около 350 г. Нетрудно подсчитать, что за всю жизнь человека вес его мозга увеличивается лишь в 3 раза, в то время как общая масса тела — более чем в 20 раз. А это значит, что основная работа по созданию мозговых структур происходит до появления ребенка на свет, еще в утробе матери. Вот поэтому так важно создавать все условия для нормального протекания беременности, а значит, и для внутриутробного развития ребенка, формирования его мозга.

Многие исследователи отмечают, что прямой зависимости между весом мозга и интеллектуальными способностями человека нет. Вместе с тем известно, что для осуществления нормальной функции вес мозга не может быть меньше 1000 г у мужчин и 900 г у женщин. Спинной мозг составляет лишь 2 процента от веса головного мозга, появляется важнейшим «исполнительным» отделом центральной нервной системы.

Строение головного мозга

Доли полушарий головного мозга

Являясь носителем всей информации, материальным субстратом, обеспечивающим многочисленные функции организма человека, головной мозг имеет очень сложное своеобразное строение. Он представлен двумя полушариями — правым и левым. Площадь поверхности полушарий значительно больше, чем видимая при обзоре, так как поверхность мозга увеличена благодаря углублениям — бороздам. Борозды и щели покрывают всю поверхность мозга. Щели и глубокие борозды отделяют друг от друга доли мозга. Большая и очень глубокая продольная щель отделяет одно полушарие от полушарие мозга от другого. Менее глубокие борозды ограничивают извиты мозга, которые объединяются в отдельные доли.

В каждом полушарии четыре доли: лобная, теменная, височная, затылочная. Анатомически доли полушарий зеркально одинаковы, но функционально значительно различаются. Внешне, видом сверху, головной озг похож на половинку ядра грецкого ореха.

Верхний слой полушарий — это серое вещество, одержащее миллиарды нервных клеток. Оно называется корой головного мозга. В коре мозга представлены центры жизнедеятельности человека. Корковые центры обоняния, вкуса, зрения, слуха, чувствительности, движений находятся в обоих полушариях.

Строение головного мозга

Однако некоторые функции человека представлены только в одном полушарии. Так, центр речи, письма, счета располагается лишь в доминантном полушарии: для левшей доминантным полушарием является правое, а для правшей — левое полушарие. Среди всех людей левши встречаются достаточно редко. В целом доминирующим полушарием у человека считается левое полушарие. А вот центр музыкального слуха находится в недоминирующем полушарии: у правшей — в правом, у левшей — в левом.

Как узнать: правша человек или левша, если он владеет обеими руками одинаково? Есть простой способ, возможно, известный многим. Попросите ребенка скрестить пальцы, вложить пальцы между собой. Оказавшийся сверху большой палец, принадлежащий правой руке, будет указывать, что человек правша, и наоборот.

При развитии какого-то заболевания с поражением коры головного мозга могут возникать так называемые признаки «выпадения» функции того или другого коркового анализатора и признаки раздражения Х0ры ГОЛОВ)! ОТО мозга. Болезненными симптомами раздражения коры головного мозга часто бывают эпилептические приступы в виде судорог, галлюцинации (необычные видения).

В глубине полушарий расположены крупные скопления серого вещества, нейронов. Их называют базальные ядра полушарий, или подкорковые узлы. Они носят необычные интересные названия, отражающие их внешний вид: хвостатое ядро, скорлупа, чечевичное ядро, бледные шары, миндалевидное ядро. При их поражении у человека возникают различные двигательные нарушения, сопровождающиеся повышением или снижением мышечного тонуса.

Белое вещество полушарий похоже на пучки проводов и представляет собой проводящую систему. Она образована длинными отростками нервных клеток. Компактные связки этих отростков в глубине полушарий разделяются подкорковыми ядрами и носят название внутренней и наружной капсулы. Через них проходят магистральные проводящие нервные пути, несущие нервные импульсы в восходящих и нисходящих направлениях. Соединены полушария между собой особой связкой, называемой мозолистым телом, также состоящей из проводников нервных отростков, относящихся к белому веществу мозга.

Под полушариями располагается промежуточный мозг. В него входит зрительный бугор. На определенном этапе глобального развития животного мира (филогенеза) это был единственный высший чувствительный орган. Он также состоит из нервных клеток, к которым с периферии идут пути всех видов чувствительности. Болезненные процессы в этой области дают различные виды нарушения чувствительности у человека.

Очень важная часть мозга находится под зрительным бугром — гипоталамус (от слов «гипо» — под, «таламус» — зрительный бугор). Гипоталамус является главным центром, регулирующим функцию большинства эндокринных желез, а также обмен веществ. Это важный вегетативный центр, управляющий работой всех внутренних органов, терморегуляцией. Гипоталамическая область мозга обильно кро-воснабжается и характеризуется высокой скоростью обменных процессов, поэтому она очень ранима при инфекциях, интоксикациях, травмах мозга.

Под промежуточным мозгом начинается ствол головного мозга. Ствол мозга образуется средним мозгом, мостом и продолговатым мозгом, который продолжается, переходя в спинной мозг. В стволе головного мозга также находятся множественные скопления нервных клеток. Это ядра черепных нервов, ядра экстрапирамидной системы, ретикулярная или сетчатая формация. Кроме того, в стволе проходят важнейшие проводящие пути. Все эти образования имеют очень большое значение для жизни человека. Структуры ствола мозга обеспечивают такие жизненно важные функции, как сознание, дыхание, сердечно-сосудистую деятельность. Обширные повреждения ствола мозга несовместимы с жизнью.

Движение у человека обеспечиваются двумя системами мозга — пирамидной и экстрапирамидной. Пирамидные двигательные пути начинаются в коре головного мозга от пирамидных клеток. Они внешне похожи на крошечные пирамидки, поэтому и имеют такое название. Длинные отростки центрального нейрона спускаются к периферическим нейронам, располагающимся в передних рогах спинного мозга. На границе между спинным и головным мозгом пирамидный путь переходит на противоположную сторону (перекрещивается). Из-за перекрестка волокон двигательного пути при поражении левого полушария движения нарушаются в правой половине тела, и наоборот. В случае частичного поражения развивается только слабость в руке и ноге.

Слабость мышц в результате частичного поражения нервной системы носит название пареза. Если нарушаются движения только в одной конечности, такое поражение называется монопарез, если пострадали рука и нога на одной стороне, справа или слева, то это называют гемипарезом. Поражение центрального нейрона, пирамидального пути проявляется так называемым центральным парезом. Врач, обследуя больного с помощью молоточка, выявляет высокие сухожильные рефлексы, высокий мышечный тонус, патологические рефлексы, которых нет в нормальном состоянии.

Иначе обстоят дела при поражении периферического двигательного нейрона, находящегося в спинном мозге. Врач видит противоположную картину так называемого вялого, периферического паралича: слабость мышц сочетается с их вялостью, дряблостью, низким мышечным тонусом, похуданием мышц, иногда —подергиванием мышц.

Элементы экстрапирамидной системы разбросаны от коры до ствола головного мозга. Именно они отвечают за обеспечение плавности, равномерности, силы, объема, координации движений.
Ретикулярная формация ствола мозга, или сетчатая формация, тонизирует кору подкорковые образования головного мозга. Снижение активирующего действия ретикулярной формации проявляется сонливостью и понижением мышечного тонуса. Сетчатая формация ствола мозга также «заботится» о поддержании дыхания, обмена веществ, сердечной деятельности.

Важной частью мозга является мозжечок. Он имеет два полушария. Так же как и полушария мозга, мозжечок покрыт бороздами и извилинами. Полушария моз-кечка соединяются средним образованием, носящим странное название — червь. В полушариях и черве лежат ядра мозжечка. Мозжечок имеет связи со всеми образованиями головного мозга. Главная функция мозжечка — обеспечение координированных, плавных, развернутых движений во времени и пространстве. Одним из основных признаков поражения мозжечка является атаксия — нарушение координации движений. Нарушаются объем, размах движений, появляются ошибки направления и точности движений.

От ядер ствола головного мозга выходят корешки черепных нервов. Всего насчитывается 12 пар черепных нервов. Они несут двигательные, чувствительные и вегетативные волокна и иннервируют голову, лицо, частично шею, а также все внутренние органы. Однако у каждого черепного нерва своя функция.

Черепные нервы

Предназначение черепных нервов раскрывается уже названием многих из них: зрительный, обонятельный, слуховой.

Движения глазных яблок обеспечиваются функцией трех черепных нервов: глазодвигательного, блокового и отводящего.

Тройничный нерв преимущественно чувствительный. Он отвечает за чувствительность в зоне лица, частично головы, полости рта, носа.

Лицевой нерв руководит движениями мимической мускулатуры лица.

Языкоглоточный нерв обеспечивает акты глотания, выделения слюны, чувствительность языка.
Блуждающий нерв «блуждает» почти по всему организму, от мозговых оболочек до толстого кишечника, обеспечивая работу практически всех внутренних органов.

Добавочный нерв осуществляет поворот головы в противоположную сторону, поднимает плечо выше горизонтали.

Подъязычный нерв — двигательный. Его задача только одна — иннервировать мышцу языка.

Мозговые оболочки

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: твердой, мягкой и сосудистой.

Твердая мозговая оболочка имеет наружный и внутренний листки. Она лежит сразу под костями черепа. В некоторых местах листки твердой мозговой оболочки расходятся. В этих местах находятся венозные синусы, через которые от мозга оттекает венозная кровь. В области спинного мозга между листками твердой оболочки лежат жировая ткань и венозные сосуды, что создает «упаковку» спинного мозга в позвоночном канале, более надежно защищающую его от травм.

Вторая оболочка — паутинная.

Третья — мягкая мозговая оболочка, которая плотно прилежит к головному и спинному мозгу.
Между паутинной и мягкой мозговой оболочками находится субарахноидаль-ное пространство (от «суб» — под, «арахноидеа» — паутинка). В этом пространстве циркулирует мозговая (цереброспинальная) жидкость, врачи называют ее ликвор. Скопление этой жидкости имеются в расширениях субарахноидального пространства — цистернах, а также внутри мозга, в специальных полостях — желудочках мозга. Их всего четыре: два боковых желудочка лежат внутри полушарий мозга; третий и четвертый желудочки расположены в области ствола головного мозга и переходят в канал спинного мозга. Все желудочки соединены между собой и с суб-арахноидальным пространством головного и спинного мозга особыми каналами — «водопроводами» и «выпускниками».

Мозговую жидкость вырабатывают сосудистые сплетения желудочков. Жидкость активно вырабатывается и активно всасывается, то есть совершается постоянный ее обмен, что обеспечивает доставку к мозгу питательных веществ и его очищение, «промывку» от всего вредного. Обновление ликвора происходит 4-5 раз в сутки.

Цереброспинальная жидкость также защищает мозг от механических воздействий, инфекционных и токсических агентов. Нарушение выработки и всасывания жидкости приводит к понижению или, что бывает чаще, к повышению внутричерепного давления. Нарастающее внутричерепное давление ведет к расширению желудочков мозга и субарахноидального пространства, черепная коробка как бы наполняется жидкостью — формируется гидроцефалия. В народе ее называют водянкой головного мозга. Она может быть внутренней, если жидкость больше скапливается внутри желудочков, и наружной, что приводит к расширению субарахноидального пространства. У новорожденных в ликворном пространстве находится примерно 60 мл мозговой жидкости, у взрослых — от 90 до 200 мл.

Строение спинного мозга

Спинной мозг представляет собой длинный цилиндрический тяж, также одетый тремя оболочками. Этот тяж имеет два утолщения — шейное и поясничное. В области утолщений находится большое скопление нервных клеток, которые обеспечивают чувствительность и движения рук и ног. Спинной мозг лежит в позвоночном канале и хорошо защищен позвоночником. Спинной мозг имеет сегментарное строение. Каждый сегмент «закреплен» за определенным участком кожи, группой мышц, сухожилий и костей. Всего таких сегментов — 32: шейных — 8, грудных — 12, поясничных и крестцовых по 5, копчиковых — 2. Заканчивается спинной мозг конусообразно, поэтому последние сегменты называются конусом.

Спинной мозг оканчивается на уровне первого поясничного позвонка. У новорожденных детей имеются особенности: спинной мозг доходит до 2-3-го поясничного позвонка.

От каждого сегмента спинного мозга отходят передний и задний корешки — это отростки нервных клеток, собранные в пучок. Передние корешки выполняют двигательную функцию: они выходят из передних рогов спинного мозга и несут к периферии нервные импульсы, приводящие в движение мышцы.

Задние корешки — чувствительные, по ним в спинной мозг входит информация от внутренних органов, мышц, кожи, сухожилий. На задних корешках перед вступлением их в спинной мозг располагаются чувствительные нервные клетки. Если рассматривать спинной мозг на поперечном срезе, то в его центре можно увидеть область серого цвета, похожую на «бабочку». «Задние крылья» бабочки называются задними рогами. Здесь лежат нервные клетки, которые воспринимают чувствительные сигналы. «Передние крылья» — это передние рога спинного мозга с двигательными нервными клетками. От них идут команды, заставляющие мышцы сокращаться. Чувствительные и двигательные клетки тесно «общаются» между собой. Раздражение рецепторов тканей, передача этого чувствительного нервного импульса в спинной мозг и обратная реакция через двигательные нейроны и корешки составляют основу безусловных рефлексов спинного мозга.

Рефлексы

В основе работы всей нервной системы лежат рефлексы. Они делятся на безусловные и условные. Нервные рефлекторные дуги безусловных рефлексов формируются к моменту рождения. Условные рефлексы возникают в процессе индивидуального развития и накопления новых навыков. Условные рефлексы формируются на базе безусловных при определенных условиях стимуляции их развития.

Рефлексы подразделяются на глубокие, вызываемые с сухожилий мышц (то, что врач-невропатолог проверяет молоточком), и поверхностные — с кожных покровов и слизистых оболочек.

Врач, оценивая вызванные рефлексы, делает заключение о физиологических, нормальных рефлексах или измененных, патологических, свидетельствующих о ненормальном состоянии определенных отделов нервной системы. Врачи используют специальные приемы для выявления патологических рефлексов, которых у здоровых людей не бывает.

Центральная и периферическая нервные системы

Между рогами спинного мозга располагается проводниковый аппарат — большие пучки волокон белого цвета. Эти участки белого цвета делятся на передние, боковые, задние столбы. В них идут пути, проводящие в разных направлениях: чувствительные — вверх, к центрам головного мозга, и двигательные — вниз от центров (восходящие и нисходящие). Эти пути соединяют сегментарный аппарат спинного мозга с вышележащими образованиями головного мозга, вплоть до коры, о которых было рассказано выше.

Спинной мозг и головной мозг вместе составляют центральную нервную систему. К периферической нервной системе относятся: корешки и нервные узлы (ганглии) черепных нервов, задние и передние корешки спинного мозга, черепные и спинальные нервы с их сплетениями. Передние и задние корешки спинного мозга сходятся, сливаются и образуют спинальный нерв. Сразу после выхода из позвоночника спинальный нерв делится на ветви, образующие нервные сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое. Из шейного сплетения выходят чувствительные и двигательные нервы для затылочной, ушной, шейно-ключичной областей, я также неов. обеспечивающий сокращение диафрагмы. Из плечевого сплетения

Периферическая нервная система

формируются нервы для мышц рук: локтевой, лучевой, срединный, подкрыльцовый, мышеч-но-кожный, кожные нервы плеча и предплечья. Поясничное и крестцовое сплетения обеспечивают работу ног. Из них выходят такие крупные нервы, как седалищный, бедренный, запи-рательный и другие.

Нарушение функции периферических двигательных нервов приводит к мышечной слабости, парезу или параличу, когда мышечная сила резко снижается или отсутствует вообще. При этом врач отмечает, что сухожильные рефлексы снизились или исчезли вообще. Появляются нарушения питания мышц (их трофики): мышцы «худеют», истончаются; снижается мышечный тонус, мышцы становятся дряблыми. У детей конечность может отставать в росте, становится короче, ребенок начинает постепенно хромать, боли при этом нет.

Периферическая нервная система

Периферические спинальные нервы в большинстве своем смешанные, то есть заключают в себе три вида волокон: двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Поэтому их поражение проявляется как двигательными, так и чувствительными и сосудисто-трофическими нарушениями.

Вегетативная нервная система

В составе центральной и периферической нервной систем имеются особые структуры, главная цель которых — управлять работой внутренних органов, осуществлять руководство обменом веществ, поддерживать постоянство внутренней среды организма, приспосабливая организм к постоянно изменяющимся условиям внешней среды, регулировать сон и бодрствование. Эти структуры и составляют вегетативную нервную систему. Главная особенность вегетативной нервной системы состоит в том, что она работает преимущественно автономно, самостоятельно и не контролируется сознанием.

В этой системе выделяют высший надсегментарный аппарат — это различные образования головного мозга. Их объединяют понятием лимбикоретикулярный комплекс. Именно там, в надсегментарном аппарате, формируются пищевое и сексуальное поведение, сон и бодрствование, эмоции, внимание, память, реакции самосохранения, терморегуляции. Подчиненный надсегментарному аппарату сегментарный отдел вегетативной нервной системы представлен парасимпатическим и симпатическим отделами. Анатомические образования сегментарного аппарата состоят из вегетативных ядер черепных нервов ствола мозга, боковых рогов спинного мозга, вегетативных узлов.

В функциональном отношении симпатическая и парасимпатическая системы являются антагонистами. Так, если симпатические нервы расширяют зрачки и глазные щели, повышают кровяное давление, учащают сердцебиение, расширяют бронхи, снижают секрецию и ослабляют движение кишечника, сужают сосуды, то действия парасимпатической системы на эти органы противоположно.

Признаки поражения отдельных областей головного мозга

Кора головного мозга является наиболее молодой частью филогенетического развития мозга. Поэтому она особенно легко уязвима при патологических, болезненных процессах.
Лобная доля. В случае поражения коры головного мозга в лобной доле происходят следующие изменения функций организма: возможно появление двигательных нарушений в противоположных конечностях и мимической мускулатуре лица, нижней ее трети. Больной не может повернуть глаза в противоположную сторону, появляется парез взора, возникает шаткость походки — астазия—абазия, когда теряется способность ходить и стоять.

Если поражается доминантное полушарие, происходит утрата навыков письма — аграфия. Изменяется психика: такие больные пассивны, безразличны, у них снижена оценка своего состояния, они теряют навыки опрятности, порой чрезмерно благодушны. Врачи называют это апатико-абулическим синдромом.

Возникает нарушение речи — моторная афазия. Нарушается активное высказывание устной речи из-за поражений двигательного механизма речи. Больной пытается что-то сказать и не может, но правильно понимает свою и чужую речь, оценивает свой речевой дефект. В легких случаях просто беднеет запас слов. Речь медленная, односложная. Больной делает много ошибок: заменяет одни буквы другими, повторяет одно и то же слово несколько раз. Порой у больного сохраняется возможность говорить лишь одно слово. Такая моторная афазия возникает при поражении лобной доли доминантного полушария.

Височная доля. В ней также находятся центры речи, но характер речевых нарушений совершенно иной. При поражениях коры височной доли нарушаются чувство речи, восприятие, узнавание речи — это сенсорная афазия. Больной говорит много, охотно, однако не по существу и свою речь не понимает, поэтому часто сердится, когда его не понимают. Речь многословна, больной часто повторяет уже сказанное (эхолалия). При этом характерна перестановка слов в предложении.
Второй вид нарушения речи при локализации очага в височной доле — амнес-тическая афазия. Характерной особенностью этой формы является то, что из речи выпадают имена существительные. Больной не может назвать предметы своими именами, хотя знает предназначение показываемой вещи. При подсказке первого слога, слова легко его вспоминает и произносит.

В случае если у больного имеются все виды афазий, то врачи говорят о полной, или тотальной, афазии.

У детей нарушение речи в результате поражения корковых центров, развившееся до трех лет, называется алалией. Алалия возникает у ребенка с еще не сформировавшейся речью. При частичной алалии у детей нарушено звукообразование, беден словарный запас. В разговорной речи ребенок в словах переставляет буквы, а в предложениях — слова. При сенсорных нарушениях малыш с трудом понимает обращенную к нему речь. Алалии являются, как правило, результатом перенесенной нейроинфекции, родовой травмы головного мозга или сосудистых нарушений.
К органическим нарушениям речи относится и дизартрия. Это «поломка нервного руководства» речедвигательным аппаратом, что приводит к нарушению артикуляции. У ребенка возникают затруднения в произношении слова. Особенно страдает произношение шипящих, звуков «р», «л». О таких больных образно говорят, что у них «каша во рту».

Тотальную афазию, то есть сочетание всех видов афазий, следует отличать от мутизма. Мутизм — это просто отказ больного от речевого общения с окружающими. Мутизм является проявлением невроза или психического заболевания.

Кроме речевых центров в височной доле находятся центры обоняния, слуха, вкуса, памяти.
Теменная доля. Это центр многих видов чувствительности: болевой, температурной, чувствительности мышц и сухожилий, тактильной — осязания, способности узнавать предметы на ощупь (стереогноз). С функцией теменной доли связана способность человека к сложным действиям, навыкам. Эта функция носит название праксиса. Нарушение таких навыков — апраксия.

При поражении теменной доли в доминантном полушарии развиваются нарушения способности счета — акалькулия и чтения — алексия.

Затылочная доля. В ней находится корковый центр зрения. При его поражении возникают различные виды гомонимных гемиапаисий, то есть «выпадений» полей зрения, а также неузнавание предметов по их зрительным образам — зрительная агнозия.

Кровоснабжение мозга

Ведущая, регулирующая роль мозга в жизнедеятельности человека требует высокой активности метаболических процессов и хорошего кровоснабжения нервных клеток. Головной мозг активен не только во время бодрствования, но и во время сна. Известно, что в фазе быстрого сна обмен веществ в мозге может быть даже большим, чем при бодрствовании.

В одну минуту через мозг протекает около 700-900 мл крови, что составляет 15-20 процентов общего минутного выталкиваемого сердцем объема крови. Необратимые изменения в головном мозге развиваются при отсутствии кровотока в течение пяти минут. Для предупреждения или уменьшения сосудистых катастроф в системе кровообращения мозга существует много защитных механизмов. Кровоснабжение мозга относительно постоянно и не зависит от изменений общего кровообращения, зоны мозга с наиболее активным метаболизмом более интенсивно кровоснабжаются.

Артериальное кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами основных магистральных сосудов: двумя внутренними сонными и двумя позвоночными артериями.
От внутренней сонной артерии отходят ветви, кровоснабжающие большую зону головного мозга. Глазничная артерия снабжает кровью глазное яблоко и зрительный нерв. Нарушение кровообращения в ней приводит к снижению остроты зрения. Передняя мозговая артерия питает передние отделы полушарий. В случае сосудистых катастроф в ее бассейне кровоснабжения появляется слабость в ноге на противоположной стороне в сочетании с нарушением чувствительности. Изменяется и психика: нарушается память, нет критики к своему состоянию, появляется дурашливость, могут быть явления недержания мочи.

Средняя мозговая артерия кровоснабжает очень важные корковые центры: двигательный, чувствительный, слуховые анализаторы, речевые центры, а также центры праксиса, чтения, зрительные пути.

Веточка ворсинчатой артерии питает сосудистые сплетения, подкорковые образования, зрительный бугор. Задняя соединительная артерия участвует в образовании Виллизиева круга, круга «взаимопомощи» в системе мозгового кровообращения.

Магистральные позвоночные артерии отделяются от подключичной артерии на уровне 7-го шейного позвонка и вскоре вступают в канал позвоночных артерий. Этот канал проходит в поперечных отростках шейных позвонков. Нахождение позвоночной артерии в узком костном канале делает ее легко уязвимой при многих патологических состояниях. Эта уязвимость часто приводит к нарушениям мозгового кровообращения.

В полости черепа обе позвоночные артерии сливаются вместе и образуют основную артерию. Из бассейна двух позвоночных и основной артерий кровь получают мозжечок, затылочные доли и ствол мозга, оболочки мозга, внутреннее ухо, а также верхние отделы спинного мозга.

Артерии головного мозга связаны между собой. Благодаря запасным путям кровообращения (коллатералям), в случае дефицита кровотока компенсация недостаточного кровоснабжения мозга происходит из других сосудов. Весь секрет в том, что системы позвоночных и внутренних сонных артерий обеих сторон соединены между собой. Это соединение имеет форму круга и называется именем автора, его описавшего, — Виллизиевым кругом, который, подобно спасательному кругу, выручает мозг в тяжелых ситуациях.

Отток крови от головного мозга осуществляется поверхностной и глубокой венозными системами в синусы твердой мозговой оболочки.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Достаточно часто возникают ситуации, когда родители, побывав на приеме у невролога, получают рекомендации и направления на различные виды обследования нервной системы ребенка. Трудно выполнять назначенные исследования, не зная, для чего они предназначены. Возникают вопросы: неопасно ли обследование для здоровья ребенка, какую информацию дает обследование, насколько оно необходимо? Родители ребенка должны ориентироваться в методах обследования нервной системы детей, существующих в настоящее время. Эти методы используются для достижения нескольких целей: для уточнения и подтверждения диагноза, для выбора оптимального вида лечения, они дают возможность проследить течение
болезненного процесса, оценить эффективность лечения. Вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования и его объем решается только после тщательного неврологического осмотра и изучения истории возникновения заболевания.

Начнем с люмбалыюй пункции, иначе, наверное, можно сказать — с поясничного прокола. Метод старый, но до настоящего времени не утратил своего значения для диагностики многих заболеваний нервной системы. Существуют болезни, при которых сложно установить диагноз без проведения люмбальной пункции. Эти заболевания нередко сопровождаются тяжелыми нарушениями сознания, признаками грубого поражения нервной системы, имеют тяжелое прогрессирующее течение. Порой, несмотря на своевременное и правильное лечение, после острого периода возникают серьезные последствия: парезы, параличи, задержка психического развития ребенка, или же болезнь приобретает хронический характер.

Широко распространено ошибочное мнение, что не болезнь, а пункция приводит к этим последствиям и что ребенок стал инвалидом из-за проведения этого прокола. Возможно, такой неоправданный страх, суеверие порождены названием прокола — спинномозговая пункция. Такой синоним люмбальной пункции употреблялся ранее, да и сейчас врачи нередко пользуются им. Однако при люмбальной пункции спинной мозг никогда не пунктируется — его прокол вообще не предусматривается. Люмбаль-ная пункция проводится для получения цереброспинальной жидкости — ликвора. Рассматривая строение спинного мозга, мы говорили, что он оканчивается на уровне первого поясничного позвонка, и только лишь у новорожденных и детей первых лет жизни спинной мозг может достигать второго или третьего поясничного позвонка. Люмбальная пункция производится у детей между отростками третьего и четвертого или же четвертого и пятого поясничных позвонков, то есть гораздо ниже окончания спинного мозга. Это значит, что при люмбальной пункции спинной мозг никак не может пострадать. В цереброспинальной жидкости на уровне прокола плавают корешки спинного мозга, но они легко уклоняются от иглы.
Как же проводится люмбальная пункция? Место пункции обезболивается новокаином.

Пункционная игла вводится между отростками позвонков — у детей на глубину до 3 см. Для исследования собирается 3-5-10 мл жидкости (ликвора). Если давление нормальное, ликвор капает капельками, при повышенном давлении он может вытекать струей. Во время пункции врач измеряет давление жидкости в миллиметрах водяного столба. Пункция делается в положении лежа, на боку. После пункции ребенка отвозят в палату: ему необходимо несколько часов лежать на животе без подушек. На 1-2 дня назначается постельный режим. После пункции иногда появляется головная боль, но она быстро проходит.

Цереброспинальную жидкость врачи обязательно исследуют при воспалительных заболеваниях нервной системы — менингитах, энцефалитах, а также при подозрении на опухоли нервной системы и кровоизлияния. В лаборатории исследуют клеточный состав ликвора, содержание белка, антитела и другие компоненты. В ряде случаев даже сама пункция оказывает лечебный эффект, снижая резкое повышение давления ликвора, которое часто бывает при воспалении мозговых оболочек (при менингите).

Рентгенологические исследования черепа и позвоночника при некоторых заболеваниях центральной нервной системы у детей используются уже давно и являются важными и часто применяемыми диагностическими методами в практике детских неврологов. Конечно, ребенок испытывает определенную рентгенологическую нагрузку, но польза превышает риск облучения. Безопасность проведения рентгенологических исследований обеспечивается рассчитанными допустимыми рентгеновскими дозами, а также применением защитных мер, уменьшающих вредное влияние рентгеновского облучения.

Рентгенография черепа называется краниографией. Краниография позволяет выявить признаки повышения внутричерепного давления, оценить состояние костных стыков — швов и родничков у маленьких детей. Рентгенография черепа назначается при гидроцефалии, микроцефалии, подозрении на краниостеноз, опухоль головного мозга, при травме черепа для подтверждения или исключения перелома и трещин костей черепа.

Рентгенографическое исследование позвоночника называется спондилография. У детей, как и у взрослых, это исследование применяют для выявления различных поражений позвоночника и спинного мозга. Снимки делают раздельно для шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Для полноты оценки состояния позвоночника снимки выполняют в различных проекциях позвоночника: боковой, прямой, косой. Для получения представления о состоянии первого и второго шейных позвонков избирается проекция снимка через открытый рот. При рентгеновском исследовании нижних отделов позвоночника рентген-лаборант защищает половые органы ребенка фартуком из просвинцованной резины.

Спондилография позволяет выявить рентгенологические признаки травм, дефектов развития, опухолей позвоночника и спинного мозга. На рентгеновских снимках видны изменения позвоночника при воспалительных процессах, в частности при туберкулезе и остеомиелите.
Помимо простых рентгеновских снимков существуют контрастные рентгенологические исследования головного и спинного мозга, позволяющие выявить локализацию и характер поражения этих отделов центральной нервной системы. При этих исследованиях рентгенография сочетается с одновременным введением рент-геноконтрастных веществ, воздуха или специальных жидкостей.

При миелографии контрастное вещество вводится под твердую оболочку спинного мозга (в субдуралыюе пространство спинного мозга), при этом сам спинной мозг не затрагивается.
При пневмоэнцефалографии в субарахноидальное пространство вводится воздух. На пневмоэнцефалограммах хорошо видны субарахноидальное пространство, а также желудочковая система головного мозга.

Церебральная ангиография — это особое исследование мозговых сосудов. Рентгенограмма черепа делается после введения специального контрастного вещества в общую сонную или позвоночную артерию. На ангиограммах черепа врач видит очень четкое изображение сосудистого русла мозга.

Компьютерная томография. Современные достижения технического прогресса позволили во многих случаях отказаться от старых, очень сложных, не исключающих занесения инфекции, методик нейрорентгенодиагностики. Для получения представления о структуре мозга, костях черепа и позвоночника в настоящее время используются рентгеновские лучи с последующей их компьютерной обработкой, позволяющей вывести на экран четкое изображение различных срезов мозга.

На одном срезе возможно получение изображения и костей черепа, и желудочков мозга, и всех структур мозговой ткани.

К наиболее совершенным, информативным, неинвазивным, то есть исключающим занос инфекции методам относятся магнитно-резонансная томография и по-зитронно-эмиссионная томография. Использование этих методов, помимо их высокой информативности, позволяет избежать лучевой нагрузки на пациента.

Позитронно-эмиссиоиная томография, помимо всего прочего, дает представление об уровне обмена веществ в разных отделах мозга. Учитывая большую безопасность магнитной резонансной томографии, ей отдается предпочтение при обследовании нервной системы у детей.
Достаточно информативным, неинвазивным, недорогим и поэтому широкодоступным и наиболее безопасным методом исследования головного и спинного мозга, позвоночника и черепа является метод ультразвуковой нейросонографии. Этот метод может применяться с первых дней рождения ребенка. Он основан на использовании ультразвука, имеющего свойство по-разному отражаться от неоднородных тканей. Метод позволяет диагностировать отек, сдавление и смещение (дислокацию) головного мозга, которые случаются при родовых повреждениях головного мозга. Это исследование выявляет различные виды кровоизлияний, инфаркты головного мозга. В диагностическую сферу нейросонографии также входит определение пороков развития центральной нервной системы: микроцефалии, краниосте-ноза, мозговых грыж и многих других аномалий развития мозга, черепа и позвоночника. Метод позволяет обнаружить родовые травмы позвоночника, опухоли нервной системы, черепно-мозговые травмы, переломы костей черепа, гидроцефалию в ее начальных стадиях.

Метод широко применяется для повторных исследований благодаря его безопасности и доступности, мониторинга. Показаниями для повторных исследований являются недоношенность, гидроцефалия, внутричерепные кисты, родовые травмы мозга, атрофические изменения мозга.

Для диагностики нервных заболеваний у детей и взрослых применяются и разнообразные электрофизиологические методы. Наиболее широко востребованными в детской неврологии оказались электроэнцефалография, реоэнцефалография, допплерография сосудов головы, электромиография, эхоэнцефалоскопия.

Электроэнцефалография (от греч. «энцефалос» — мозг, «графо» — пишу) — метод функционального исследования головного мозга, при котором графически изображаются, регистрируются его потенциалы. На электроэнцефалографии (ЭЭГ) графически отображается биоэлектрическая активность большого количества точек головного мозга в виде линий с различными ритмами и волнами. Болезненным состояниям мозга соответствуют определенные характерные патологические типы биоэлектрической активности мозга. Так, весьма специфические изменения на ЭЭГ регистрируются при эпилепсии. Диагностика и последующее лечение эпилепсии всегда должны проводиться под контролем ЭЭГ. Этот метод также достаточно информативен при установлении диагноза опухолей головного мозга, последствий травм мозга, нейроинфекций, а также функциональных заболеваний нервной системы. Метод безвреден и безболезнен, доступен и легко выполним.

Реоэнцефалография (от греч. «реос» — поток, «энцефалос» — мозг, «графо» — пишу). При реоэнцефалографии (РЭГ) изучаются показатели тока крови — кровообращения в полости черепа. При этом регистрируются изменения электрического сопротивления тканей черепа и мозга при прохождении через них переменного тока. Колебания электрического сопротивления тканей мозга связаны преимущественно с изменением кровотока. Метод позволяет выявить различные нарушения артериального и венозного кровообращения.

Допплерография. Последние два десятилетия для изучения сосудистых заболеваний головного мозга используют метод допплерографии. Он основан на применении эффекта Допплера: изменение частоты колебания ультразвука при отражении от движущегося объекта. При допплерографии сосудов ультразвук отражается от движущихся форменных элементов крови.
Метод совершенно безвреден и широко доступен. Допплерография позволяет исследовать сосуды головного мозга, располагающиеся вне и внутри черепа. Новорожденных детей лучше исследовать в состоянии сна, через час после еды.

Допплерография информативна при пороках развития сосудов головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения в период новорожденности и в раннем детском возрасте, при повышении внутричерепного давления, исследование выявляет сосудистую недостаточность головного мозга, обусловленную патологией шейного отдела позвоночника. Нередко Допплерография помогает выявить причину головных болей у детей.

Электромиография (от греч. «мио» — мышца, «графо» — пишу) необходима при обследовании пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, при подозрении на поражение структур спинного мозга и периферических нервов. Электромиография (ЭМГ) позволяет врачу определить, что поражено первично — периферический нерв, мышца или спинной мозг.

В основе ЭМГ лежит исследование электрических потенциалов, возникающих в мышечных волокнах. Биоэлектрические потенциалы отводятся с применением особых электродов-накладок.
Эхоэнцефалоскопия также является методом ультразвукового исследования головного мозга. Используется давно. Позволяет оценить величину, ширину желудочков головного мозга, степень повышения внутричерепного давления, симметричность и смещение срединных структур головного мозга, возникающих при травматических кровотечениях и гематомах, опухолях головного мозга.

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

Причины сосудистых заболеваний головного и спинного мозга

Сосудистыми заболеваниями нервной системы занимаются неврологи. За последние десятилетия сформировалась часть неврологии, специально изучающая сосудистые болезни нервной системы — ангионеврология. Ангио — греческое слово, обозначающее сосуд. Специалист этой очень узкой области неврологии называется ангионеврологом. В настоящее время ангионеврологические центры, ангионевро-логи оказывают помощь преимущественно взрослому населению нашей страны.

Создания ангионеврологической службы потребовала сама жизнь, так как сосудистые заболевания нервной системы — одна из важнейших проблем медицины в связи с их высокой частотой. Именно сосудистые катастрофы мозга очень часто приводят к инвалидности, а нередко и к драматическому исходу. Ангионеврологи ориентированы на профилактику сосудистых заболеваний головного и спинного мозга.

Пожалуй, каждый взрослый человек знает или слышал о гипертоническом кризе, инсульте, кровоизлиянии в мозг, сосудистом мозговом кризе. Эти понятия отражают разные формы и степени нарушения мозгового кровообращения. В неврологии среди сосудистых заболеваний нервной системы по современной терминологии выделяют начальные проявления недостаточности кровообращения головного и спинного мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки), инсульты головного и спинного мозга и прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.

Мозг очень чувствителен к недостатку поступления кислорода и глюкозы с кровью, дефицит их возникает при снижении кровоснабжения мозга. Через мозг за минуту протекает около 800 мл крови, которая доставляет в мозг 20 процентов кислорода, потребляемого в покое всем телом человека. Энергетические потребности мозга значительно возрастают во время напряженной физической и умственной работы, при психоэмоциональном возбуждении. Полная остановка кровотока в течение 5-6 минут приводит к необратимой гибели клеток мозга. При недостатке кровоснабжения мозга (ишемия) возникает зона инфаркта мозга с необратимыми изменениями в ней. Вокруг этой области формируется зона нервной ткани с обратимыми изменениями.
Кровообращение мозга осуществляется согласованной работой артериальной и венозной систем. Поэтому выделяют сосудистые заболевания артерий и вен мозга, имеющие свои особенности. К нарушению мозгового кровообращения приводят различные патологические состояния мозговых сосудов, возникающие как внутри них, так и при воздействии на сосуды извне. Иногда патология сосудов имеет врожденный характер (пороки развития сосудов мозга — аневризмы).

У взрослых людей наиболее частыми причинами нарушения мозгового кровообращения являются гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов или же их одновременное проявление. При гипертонической болезни повышается артериальное давление. Это повышение может быть стабильным или эпизодическим. Людям разного возраста соответствуют свои нормальные показатели артериального давления. С возрастом показатели нормального давления увеличиваются. Относительная норма показателей верхнего (систолического) давления у взрослых людей составляет до 130 мм ртутного столба, а нижнего (диастолического) — до 90 мм рт. ст. Для детей верхними пограничными нормами артериального давления считаются: 7-9 лет- 125/75,10-13 лет- 130/80; 14-17 лет- 135/85 мм рт. ст.

Образно говоря, гипертоническая болезнь возникает в результате нарушения нормальной функции сосудистых центров головного мозга. По разным причинам начинают включаться патологические сосудосуживающие механизмы, ведущие к повышению артериального давления. Большое значение в развитии гипертонической болезни имеют отягченная патологической болезнью наследственность, неправильный образ жизни, перенесенные черепно-мозговые травмы, нерациональное питание, ожирение.

Атеросклероз — это длительный процесс изменения стенки сосуда под воздействием отложения в ней холестерина, формирования атеросклеротических бляшек, имеющих склонность к увеличению. Прогрессирование атеросклеротических изменений ведет к потере эластичности сосуда, сужению его просвета, а иногда и к его полному закрытию. Считается, что атеросклеротический процесс начинается еще в детском возрасте, однако он не достигает таких стадий, чтобы стать причиной нарушения мозгового кровообращения у детей.

Гипертоническая болезнь у детей — явление редкое. Как правило, у ребенка повышение артериального давления является проявлением вегетативно-сосудистой дистонии или симптомом заболевания почек или надпочечников.

Фактором риска мозговых сосудистых катастроф может быть не только высокое артериальное давление, но и значительное его падение.

Воспалительные заболевания сосудов мозга — васкулиты — также могут быть причиной нарушения мозгового кровообращения. У детей чаще встречается васку-лит ревматической природы. Достаточно высока вероятность развития нарушения мозгового кровообращения при болезнях сердца, таких как инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, пороки сердца и воспалительные заболевания мышцы сердца.

Болезни крови, опухоли мозга, неправильное развитие стенок самих мозговых сосудов (аневризмы), сахарный диабет, употребление алкоголя и наркотиков могут привести к сосудистым заболеваниям мозга как у взрослых, так и у детей.

Нарушения мозгового кровообращения головного и спинного мозга у детей могут быть и отдаленными последствиями родовой травмы позвоночника.

Как уже было сказано, головной мозг кровоснабжается из двух позвоночных и двух сонных артерий. В зависимости от места возникновения сосудистого поражения можно говорить о нарушении мозгового кровообращения в системе позвоночных или в системе сонных артерий.

Рассмотрим самую тяжелую мозговую катастрофу — инсульт. Это латинское слово в дословном переводе означает «скакать, прыгать». Инсульт возникает из-за кровоизлияния в полость черепа, в вещество мозга в результате разрыва кровеносных сосудов, питающих мозг. Это геморрагический инсульт. Если же внезапно прекращается поступление крови к участку мозга, то в этой зоне развивается инфаркт мозга — ишемический инсульт). В зоне инсульта происходит гибель нервных клеток.

У многих читателей описание острых нарушений мозгового кровообращения у детей наверняка вызовет недоуменный вопрос, настороженность, а возможно и протест. «Разве может быть у детей инсульт? — воскликнут многие. — Ведь это заболевание преклонного возраста!» К счастью, инсульты в детском, подростковом возрасте встречаются намного реже, чем у взрослых. Этому способствуют высокая эластичность сосудов, редкое развитие артериальной гипертензии, более свободный отток крови из полости черепа, практически отсутствие проявлений атеросклероза. Частота возникновения инсультов возрастает пропорционально возрасту. Однако и у детей возможно развитие всех видов нарушений мозгового кровообращения, начиная с начальных проявлений и заканчивая инсультами.

Еще в 1973 году Международный комитет по инсультам опубликовал отчет, посвященный инсультам у детей. В нем делается вывод о том, что «проблема инсультов у детей требует срочного создания специальных национальных центров по изучению детских церебральных инсультов в каждой стране». Вот еще выдержка из этого отчета: «Мнение, что инсульты наступают только в сумерках жизни, когда кровеносные сосуды теряют жизнеспособность и закупориваются атероматозными бляшками, распространено широко. Инсульты у детей — не новый факт, но только их сосудистое происхождение выявлено недавно. Очень часто дети с неврологической патологией получают туманные ярлыки церебрального паралича, тогда как на самом деле недостаточный кровоток, может быть, является истиной причиной этих нарушений».
Мозговые инсульты у детей встречаются очень редко, лишь в 5-7 процентах случаев среди всех сосудистых заболеваний. Причины их возникновения весьма разнообразны. Даже у новорожденных могут быть нарушения мозгового кровообращения — кровоизлияния, ишемические нарушения в результате родовой и черепно-мозговой травмы, а также родовой травмы позвоночника, преимущественно его шейного отдела, что ведет к повреждению и позвоночных артерий.
Кровообращение в мозге ухудшается в результате гипоксических состояний, часто встречающихся у новорожденных, реже — в результате закупорки (тромбоза) синусов и вен. Для недоношенных детей очень характерны внутрижелудочковые кровоизлияния. В первые три года жизни ребенка ишемический инсульт возможен при наследственном заболевании — лактатацидозе. В основе его лежит нарушение обмена и накопление в крови пировиноградной и молочной кислот. Если лечение не проводится, то возможны повторения инсультов.

В Японии описано заболевание «моя-моя», что в переводе означает «дым сигареты», при котором поражаются сосуды системы внутренней сонной артерии. Они становятся истонченными, сама внутренняя сонная артерия резко сужается. Это сосудистое заболевание, характерное для детского возраста, проявляется повторными ишемическим инсультами, особенностями которых являются грубые речевые нарушения.

У детей более старшего возраста причинами нарушения мозгового кровообращения являются разрывы аневризм, артериовенозных мальформаций, болезни крови, сердца, васкулиты, отдаленные последствия родовых травм. Признаки болезни, то есть клинические проявления инсультов, очень разнообразны. Могут возникать двигательные нарушения в виде внезапно появившейся слабости в руке и ноге или же в отдельных конечностях, расстройства координации движений, разнообразные нарушения чувствительности, утрата памяти, навыков, речевых способностей, зрительные и поведенческие нарушения. Характер проявления заболевания, выпадение функций определенных отделов мозга зависят от повреждения определенного сосуда, обеспечивающего кровью эти отделы мозга. Большинство нервных волокон от левого полушария уходят на противоположную, то есть в правую, а от правого полушария — в левую сторону. В случае сосудистой катастрофы в левом полушарии снижение мышечной силы или полное ее отсутствие — парез или паралич — возникает в правой руке и ноге. В этих же конечностях, а также во всей правой половине тела и лица нарушается чувствительность. Также может возникнуть и «выпадение» поля зрения справа, то есть больной не видит предметы справа. В случае поражения доминирующего полушария (у правшей — левого) выявляются нарушения речи, чтения, письма, счета.

На четком знании зон кровоснабжения головного мозга отдельными сосудами, а также функций этих зон строится топическая диагностика острых нарушений мозгового кровообращения. Это позволяет врачу проводить дифференциальную диагностику, отличать сосудистые заболевания мозга от воспалительных, опухолевых, травматических процессов мозга.

К счастью, по частоте возникновения случаи более легкого, ишемического инсульта преобладают над более тяжелым, геморрагическим. Это соотношение составляет 4:1-5:1. Однако бывают и смешанные инсульты. Анализируя признаки инсультов, можно выделить особенности, характерные для проявлений геморрагического и ишемического инсультов. Это очень важно как для больного, так и для врача, так как точная их диагностика позволяет назначить наиболее правильное и эффективное лечение и составить верный прогноз.

Геморрагический инсульт

При этом виде инсульта происходит кровоизлияние под оболочками в вещество мозга, в полости желудочков мозга. Этот тип инсульта возникает преимущественно днем, во время активной деятельности, внезапно, ему часто сопутствует высокое артериальное давление. Быстро нарастают очаговые признаки заболевания, свидетельствующие о прогрессировании болезни. Геморрагический инсульт проявляется возбуждением, беспокойством больного, сильной головной болью, рвотой, различными видами нарушения сознания вплоть до комы. Кома — это наиболее глубокая степень нарушения сознания. При коме отсутствует ответная реакция на любые внешние раздражители, резко снижается мышечный тонус, нарушается дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. В тяжелых случаях наблюдается повышение температуры тела до 38-39 градусов и выше, трудно поддающаяся снижению жаропонижающими препаратами.

Кровоизлияния при геморрагическом инсульте возникают из-за разрыва слабого места в стенке сосуда. Образование дефекта стенки сосуда возможно при ате-росклеротическом поражении, воспалительных изменениях и врожденных различных аномалиях развития сосудов мозга. В ряде случаев причина разрыва сосуда остается неустановленной. Субарахноидальное кровоизлияние с неустановленной причиной называется «спонтанным».

Субарахноидальное кровоизлияние — это излитие крови под паутинную оболочку мозга. Паутинная оболочка по-латыни звучит «арахноидеа», а «суб» означает под. Кровь скапливается и растекается между паутинной и мягкой оболочками мозга, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью.

Субарахиоидальные кровоизлияния среди геморрагических инсультов у детей и подростков встречаются наиболее часто, причиной их, как правило, являются разрывы аномально развитых сосудов (артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций). Что же они собой представляют?

Аневризма артерии — это патологически расширенная часть сосуда с истонченной, слабой стенкой. В большинстве случаев аневризма бывает врожденного происхождения. Дети уже рождаются с неправильно сформированной стенкой артерии. Если дефект значительный, то разрыв аневризмы может произойти очень рано, в детском возрасте. Однако чаще врожденные аневризмы проявляются у взрослых людей. Этому способствуют повышение артериального давления, травмы. Редко аневризмы формируются при воспалительных, травматических и атеросклероти-ческих поражениях сосудов мозга. Наиболее часто аневризмы поражают крупные мозговые артерии, внутренние сонные артерии, а их разрыв вызывает большую катастрофу в мозге.

Артериовенозные мальформации — это клубок смешавшихся артериальных и венозных сосудов с включением мягкой мозговой оболочки, а иногда мозговой ткани. У детей именно они чаще всего приводят к кровоизлияниям. Субарахнои-дальное кровоизлияние происходит внезапно. Кровь, изливаемая в субарахнои-дальное пространство, приводит к значительному повышению внутричерепного давления, раздражению оболочек мозга, богатых болевыми рецепторами. Возникает чрезвычайно сильная головная боль, она сопровождается тошнотой и рвотой. Может быть потеря сознания. Появляется повышенная чувствительность ко всем внешним раздражителям — свету, звукам, прикосновениям. Больной лежит с закрытыми глазами, гримасой боли на лице. Резко болезненны движения глазных яблок. При обследовании неврологом выявляются признаки раздражения кровью оболочек головного мозга, положительные менингиальные симптомы.

Можно ли до развития катастрофы — субарахноидального кровоизлияния — предполагать ее угрозу? К сожалению, многие сосудистые аномалии до разрыва никак себя не проявляют, то есть существуют бессимптомно. Только аневризмы внутренней сонной артерии могут «заявлять» о себе головными болями в области лба, глаза, сопровождаться «выпадением» поля зрения, односторонним экзофтальмом (выпячиванием вперед глазного яблока), появлением двоения в глазах, опусканием века на стороне больного сосуда с аневризмой. Артериовенозные мальформации могут проявляться до своего разрыва локальными (парциальными) судорожными приступами при сохранении сознания, у больных возникают судороги — непроизвольные, повторяющиеся подергивания в руке или ноге, при этом в приступ может быть вовлечена и лицевая мускулатура. Судороги развиваются на стороне, противоположной полушарию, где находятся артериовенозные мальформации.

Выявить артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации можно благодаря современным диагностическим исследованиям — церебральной ангиографии, магнитной резонансной томографии с визуализацией сосудов головного мозга. Лечение аневризм и артериовенозных мальформации — оперативное.

Ишемический инсульт

Основными механизмами возникновения ишемического инсульта, приводящими к уменьшению объема поступающей крови для мозга, являются спазм артерий и окклюзия (закрытие просвета) сосуда.

Закрытие просвета сосудов мозга бывает при органическом сужении сосуда (стенозе) за счет атеросклеротических бляшек или врожденной аномалии сосуда либо при сдавливании извне опухолью. Второй причиной сужения просвета сосуда является его тромбоз — образование тромба, сгустка крови в сосуде. Эмболия также может стать причиной окклюзии сосуда. «Эмбало» по-гречески означает «вталкивание». Эмболы — это весьма разные по своему характеру частички, которые привносятся в мозговые сосуды с током крови из сердца при септическом эндокардите. Эмболами могут стать частички тромбов из сердца. Они часто образуются при пороках сердца, нарушениях сердечного ритма, особенно при мерцательной аритмии. Эмболами могут быть частички жира, поступающие в кровоток при переломе крупных трубчатых костей. При кессонной болезни может возникнуть воздушная эмболия. Воздушные эмболы иногда обнаруживаются у новорожденных детей при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Инсульт этого типа чаще возникает утром, после сна или даже во время сна. Обычно он развивается постепенно, нарушение сознания наступает редко. Если происходит нарушение сознания, то, как правило, ему предшествуют парезы, параличи и другие неврологические признаки. Артериальное давление чаще всего нормальное или пониженное. Лишь эмболии в сосудах мозга приводят к внезапному развитию картины инсульта, при этом нередко наблюдается потеря сознания. Но, как правило, сознание быстро восстанавливается и выраженность неврологических очаговых признаков инсульта значительно уменьшается.
Возникновение ишемических инсультов у детей возможно в результате проявлений отдаленных последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. У детей, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника, в более старшем возрасте нередко выявляются подвывихи шейных позвонков или нестабильность сегментов шейных позвонков с признаками раннего шейного остеохондроза. Имеющаяся у ребенка патология позвоночника длительное время может себя и не проявлять. При внимательном осмотре такого ребенка можно увидеть легкую кривошею, напряжение и асимметрию шейно-затылочной группы мышц, снижение мышечного тонуса в руках. Часто мама вспоминает, что в период первых месяцев жизни ребенка невролог при осмотре говорил о «пирамидной недостаточности в ногах и слабости в руках».
Иногда до развития инсульта у детей могут наблюдаться признаки начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения: головные боли, головокружения, повышенная утомляемость. Даже минимальное смещение травмированных во время родов шейных позвонков может приводить к раздражению нервного вегетативного симпатического сплетения, находящегося на стенке позвоночной артерии. На его раздражения позвоночная артерия отвечает резким спазмом, это ведет к снижению в ней кровотока и нарушению мозгового кровообращения в бассейне артерии. Провокаторами нарушений мозгового кровообращения у детей бывают интенсивные занятия физкультурой, падения, длительное или резкое запрокидывание головы назад, а также умственные перегрузки в школе. Эти и другие провоцирующие моменты приводят к срыву существующей у ребенка компенсации кровообращения.

Сосуды мозга достаточно хорошо связаны.между собой, они и «выручают» друг друга. В случае проявления дефицита кровотока в одном мозговом сосуде из другого сосуда начинает поступать кровь по запасным путям — системе коллатерального кровообращения. Иногда эта помощь производится так быстро и интенсивно, что начинает страдать зона мозга, которая получала кровь из помогающего сосуда. Так, при неполноценности кровообращения в бассейне позвоночной артерии острое нарушение снабжения кровью может возникнуть в системе сонной артерии. Врачи называют это явление «синдром обкрадывания».

Диагноз инсульта врачи ставят в случаях всех острых нарушений мозгового кровообращения, если очаговые неврологические признаки заболевания сохраняются более 24 часов.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

В случае обратного развития признаков инсульта, происходящего в промежуток времени до 24 часов, такой тип нарушения называется преходящим нарушением мозгового кровообращения, или транзиторными атаками.

При транзисторных атаках нарушение речи, зрения, слабость в руке или ноге могут длиться от 10-20 минут до нескольких часов. Часто эти явления у детей недооцениваются. На них попросту не обращают внимания ни дети, ни их родители, объясняя это случайностью, переутомлением. Беспокойство у родителей, а порой и у врачей возникает лишь в случае повторения подобных эпизодов.

Детям свойственны многократные рецидивы транзисторных ишимических атак. Они могут сопровождаться болями в глазах, изменением зрения, внезапным снижением слуха, шумом в ушах, пошатыванием при ходьбе, сонливостью.

Нельзя не обратить внимание на своеобразный тип сосудистых церебральных кризов у детей: внезапно возникает сосудистая недостаточность головного мозга в области ствола, ишемия ретикулярной (сетчатой) формации. Ретикулярная формация оказывает активирующее влияние на кору головного мозга и определяет состояние мышечного тонуса. В случае недостаточного кровообращения в зоне сетчатой формации внезапно возникает ощущение резкой мышечной слабости. Руки слабеют, ноги подкашиваются, ребенок «обмякает», падает, кратковременно теряет сознание. Однако потеря сознания при этом происходит не всегда, а резкая мышечная слабость может сохраняться в течение нескольких часов. Весьма часто при этом сопутствующими симптомами бывают шум в голове, ушах, ощущение тумана, пелены, мелькание точек перед глазами, головокружение, головная боль. Нередко сосудистым кризам могут предшествовать резкие движения в шейном отделе позвоночника, повороты головы.

В неврологии подобные сосудистые приступы называются синкопальным вертебральным синдромом Унтерхарншайдта. В 1956 году этот автор впервые описал синдром у взрослых. Все описанные больные страдали шейным остеохондрозом, поэтому был сделан вывод, что именно изменения в шейном отделе позвоночника воздействовали на стенку позвоночной артерии и нервное симптоматическое сплетение, которое располагается рядом с сосудом. «Синкопа» по-гречески обозначает «сокращение». Внезапное сокращение кровообращения в позвоночной (вертебраль-ной) артерии приводит к возникновению приступов синкопального вертебрально-го синдрома.

Синкопально-вертебральный синдром может возникать как у взрослых, так и у детей.

атологические изменения в шейном отделе позвоночника, приводящие к развитию острой сосудистой мозговой недостаточности в системе позвоночных артерий, у детей чаще всего бывают связаны с родовой травмой. При рентгенологическом исследовании достаточно часто обнаруживаются и врожденные дефекты развития костей шейного отдела позвоночника. Очевидно одно: при возникновении описанных выше сосудистых приступов у детей необходимо тщательно исследовать состояние шейного отдела позвоночника.

В тех случаях, когда у ребенка отмечаются внезапные потери сознания, перед неврологом всегда стоит очень сложная задача — определить природу пароксизма. Врачу приходится разбираться: что это — преходящие нарушения мозгового кровообращения, или эпилептический пароксизм, или просто обморочное состояние? Своевременная постановка диагноза и назначение правильного лечения зависят не только от врача, но и от родителей ребенка. Им следует помнить и понимать, что если у ребенка хотя бы один раз был приступ потери сознания, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга

Это наиболее легкая форма нарушений мозгового кровообращения. На практике многие доктора вместо термина «начальные проявления недостаточности кровообращения мозга» (НПНКМ) используют понятие «хроническая сосудистая мозговая недостаточность».

При начальных проявлениях недостаточности кровообращения мозга отмечается сочетание определенных жалоб: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности. У детей при этом часто нарушается способность концентрации внимания, повышается утомляемость, страдает усидчивость, снижается успеваемость в школе. Порой дети становятся агрессивными или, наоборот, вялыми, пассивными.

К счастью, начальные проявления недостаточности кровообращения мозга носят функциональный, обратимый характер. Перечисленные выше признаки у детей, конечно, бывают не только при НПНКМ. Они могут быть проявлением и других болезненных процессов нервной системы. Поэтому диагноз «начальные проявления недостаточности кровообращения мозга» возможен только после тщательного обследования с применением таких методов, как допплерография, реоэнцефало-графия, рентгенография, ультразвуковое исследование или компьютерная томография шейного отдела позвоночника. При лечении таких больных требуется привлечение врачей других специальностей — психологов, психотерапевтов.

У детей несостоятельность шейного отдела приводит к сосудистым нарушениям мозгового, как артериального, так и венозного, кровообращения, их совместным проявлениям. Затруднение венозного оттока из полости черепа способствует повышению внутричерепного давления. Патологические изменения в шейном отделе позвоночника могут быть врожденными из-за неправильного развития позвонков, а также — последствием бытовых травм. Однако наиболее часто шейный отдел позвоночника повреждается в процессе рождения ребенка. Кроме того, нарушения венозного кровообращения могут возникать при травмах и воспалительных заболеваниях головного мозга. Особенно тяжелый характер заболевания отмечается при тромбозе вен и венозных синусов головного мозга. Болезни легких и сердца также могут приводить к затруднению оттока венозной крови от головного мозга.

Проявлениями венозной мозговой недостаточности являются головные боли по утрам после сна, утренняя вялость, разбитость. Дневная активность уменьшает головную боль. Головная боль усиливается при выполнении физической работы, наклонах головы и туловища вперед. Могут нарушаться сон, память. Улучшение состояния отмечается после приема крепкого чая, кофе.
При нарушениях кровоснабжения спинной мозг у детей не менее уязвим. Шейный и верхнегрудной отделы позвоночника получают кровь из позвоночных и шейных артерий, а нижележащие — из ветвей межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Спинальные сосудистые нарушения могут возникать при самых различных заболеваниях. У детей нарушения спинального кровообращения возможны при аномалии развития аорты или отходящих от нее сосудов, неправильно сформированных спинальных сосудов (артериовенозные мальформации и сосудистые опухоли — ангиомы). Причиной спинальных инсультов у детей могут быть родовые травмы шейного отдела позвоночника, которые приводят к формированию нестабильности, патологической подвижности позвонков и развитию раннего шейного остеохондроза позвоночника. Провоцирующими моментами в срыве существующей компенсации кровообращения могут стать физические перегрузки, длительное запрокидывание головы назад, резкий поворот головы, падение на руку, спину, растяжение позвоночника.

Клиническая картина нарушений спинального кровообращения зависит от уровня и территории распространения сосудистой патологии по длинику и поперечнику спинного мозга. Так, ишемия шейного отдела спинного мозга у детей проявляется слабостью в одной или обеих руках, снижением их мышечного тонуса. Внезапно развившаяся слабость в ногах у ребенка может быть проявлением нарушения кровоснабжения спинного мозга на грудном или поясничном уровне. В ряде случаев слабость в ногах может сочетаться с нарушением функции тазовых органов, при этом чаще страдает мочеиспускание. Проблема недержания мочи у детей (энурез) имеет и сосудистые причины возникновения. Иногда слабость в обеих ногах или одной ноге появляется у детей только при ходьбе. Отдых, остановки при ходьбе улучшают состояние. В таких случаях недостаточность кровоснабжения спинного мозга возникает лишь при нагрузках и называется «перемежающейся спинальной хромотой». Особенностью ишемических спинальных инсультов у детей является их способность к обратному развитию.

Спинальные инсульты бывают и геморрагического характера. Наиболее частой причиной кровоизлияний являются те же сосудистые аномалии и опухоли спинного мозга. К счастью, это явление встречается в детском возрасте крайне редко.

При артериовенозной мальформации спинного мозга болезнь медленно прогрессирует — постепенно нарастает слабость в ногах, беспокоят боли в позвоночнике с отдачей в ноги, слабость в ногах возможна по типу «перемежающейся хромоты».

Для диагностики сосудистых заболеваний головного и спинного мозга используют допплерографию, реоэнцефалографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, церебральную и спинальную ангиографию, рентгенографическое и термографическое исследования позвоночника, анализ цереброспинальной жидкости, свертывающей системы крови, а также клинический анализ крови. Конечно, в каждом отдельном случае врач выбирает необходимое сочетание упомянутых методов исследования.

Лечение нарушений мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения требует обязательной госпитализации пациента в неврологический стационар. Наибольшие надежды дает госпитализация в течение первых шести часов с момента возникновения инсульта. Это время так называемого «терапевтического окна», позволяющего при необходимой интенсивной терапии получить наилучшие результаты в лечении инсульта. Основным препятствием для срочной госпитализации является нетранспортабельное состояние больного — тяжелое коматозное нарушение сознания с повреждением жизненно важных функций.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения также требуют госпитализации, особенно в случае их повторения в течение месяца. Госпитализация при этой форме нарушения мозгового кровообращения позволяет более полноценно обследовать больного, найти причину заболевания и провести лечение. Многие пациенты предпочитают оставаться дома, так как признаки болезни быстро регрессируют, однако и им требуется скорейшее обследование в ближайшие дни.
При геморрагическом инсульте необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении и его сроках. Цель хирургического лечения — удаление излившейся крови. Консервативное лечение геморрагического инсульта включает в себя терапию, направленную на снижение отека мозга, нормализацию свойств крови, поддержание жизненно важных функций, уменьшение проницаемости и спазма сосудов. Длительность постельного режима может продолжаться до 6-8 недель.

При разрыве аневризмы сосудов мозга период постельного режима должен быть не менее 8 недель, так как в течение 8 недель после первого кровоизлияния возможны повторения (рецидивы).
В случае инфаркта мозга, ишемического инсульта врачи рекомендуют постельный режим от 2 до 4 недель. Лечение направлено на улучшение мозгового кровообращения. Назначаются препараты, увеличивающие потребление кислорода тканями мозга, улучшающие питание нервных клеток, защищающие мозг от недостатка глюкозы и кислорода, нормализующие систему свертывания крови. В настоящее время разработаны методы хирургического лечения ишемических инсультов.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения требуют активного лечения в течение месяца. Большое значение имеют физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, массаж, при отсутствии противопоказаний — гипе-роксигенотерапия в барокамере.

«СВЯЩЕННАЯ БОЛЕЗНЬ», ИЛИ ЭПИЛЕПСИЯ, У ДЕТЕЙ

Эпиграфом к этому разделу детской неврологии как нельзя более подходят слова Ги де Мопассана: «По-настоящему боишься только того, чего не понимаешь». Для ребенка, больного эпилепсией, пониманиеЪажно со стороны родителей, воспитателей, педагогов, сверстников.
Какими только ни были названия этого заболевания за многовековой период существования: «священная», «демоническая», «падучая» болезнь. Действительно, эпилепсия — болезнь загадочная, внушающая страх, ужас, желание скрыть от окружающих страдание этой болезнью.
Нам хочется изменить отношение людей к этому заболеванию. Прежде всего родители детей, болеющих эпилепсией, с помощью врача должны выяснить причину болезни, ее особенности, варианты проявления, возможность лечения. Соблюдение всех рекомендаций правильно назначенного лечения в большинстве случаев приводит к излечению. В любом случае благодаря медикаментозной терапии больной может вести нормальный образ жизни.

«Эпилепсия» — греческое слово, переводится как «схватывать» или «нападать». Заболевание было описано медиками еще в древности, образно и ярко на протяжении веков отражалось во многих художественных произведениях. Статистические данные говорят о том, что около 50 миллионов людей на планете страдают этой болезнью! У одного процента населения хотя бы раз в жизни случается эпилептический припадок. Если эпилептические приступы у взрослых наблюдаются в 0,5-1,2 процентах, то у детей они отмечаются значительно чаще — 4-5 процентов. Установлено, что 90 процентов эпилептических припадков у детей приходится на первые годы жизни. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность возникновения эпилепсии. Это связано со снижением судорожной готовности (эпилептической активности) головного мозга у детей по мере взросления.

Хочется ободрить родителей, дети которых болеют эпилепсией. Будущее их не так мрачно, как думается вначале. Так, многие выдающиеся люди прошлого страдали этим заболеванием, но достигали профессиональных вершин (среди людей, подверженных эпилептическим припадкам, было много писателей, ученых, полководцев). И это были времена, когда противоэпилептических средств практически не существовало. В таких случаях эпилепсия носила доброкачественный характер, однако существуют и тяжелые формы болезни, трудно поддающиеся лечению, приводящие к задержке психического развития у детей.

Что же известно современным врачам о механизмах, лежащих в основе эпилепсии?
Мозг человека обладает определенной нормальной биоэлектрической активностью. Она несколько отличается у взрослых и детей. Биоэлектрическая активность, образно говоря, представляется разными электрическими разрядами — волнами. При эпилепсии эти разряды резко меняются, становятся патологическими, сильными, как разряды молнии. Естественно, при этом нарушается нормальная функция всего мозга.

Эпилептические припадки

Эпилепсия — это всегда приступы, так называемые пароксизмы, протекающие с нарушением сознания. Причинами, разрушающими нормальную биоэлектрическую активность головного мозга, формирующими эпилептическую активность, являются нарушения соотношений между активными веществами, медиаторами головного мозга тормозящего и возбуждающего характера. Также имеют значение нарушения проницаемости нервных клеток и водно-солевого обмена.
До поры до времени все эти патологические процессы протекают незаметно, но начинают проявляться при травмах головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях, инфекциях, интоксикациях. В ряде случаев для развития эпилепсии бывает достаточно наследственных факторов, врожденной предрасположенности. Повышенная возбудимость мозга у ребенка возникает в результате комбинации наследственных факторов, определяющих особенности обменных процессов в мозге, его электрическую активность. Однако порой даже всестороннее и тщательное исследование не позволяет выявить ни структурных, ни обменных нарушений в мозге больного эпилепсией. Такая «беспричинная» эпилепсия носит название идиопатической. У части больных в таких случаях прослеживается наследственный фактор. Выясняется, что у родственников таких пациентов бывают приступы эпилепсии. Наследоваться может лишь склонность к припадкам. При этом патологическая электрическая активность мозга может существовать (выявляется при записи электроэнцефалограммы), но развитие эпилепсии как болезни происходит не всегда. Идиопатические формы эпилепсии имеют более доброкачественное течение и благоприятный прогноз.

Если в качестве причины развития эпилепсии обнаруживается какое-либо органическое заболевание, то говорят о вторичной, симптоматической, эпилепсии. К органическим заболеваниям мозга, формирующим эпилептический очагу детей, прежде всего относятся последствия неблагоприятных воздействий на ребенка в период его внутриутробного развития, перенесенная родовая травма центральной нервной системы, гипоксических состояний мозга, так часто сопровождающих рождение малыша.

Различают локализованные и генерализованные формы эпилепсии. Локализованные формы иначе называют еще локальными, фокальными или парциальными. В таких случаях эпилептический очаг локализован в определенной области коры мозга. При генерализованных формах весь мозг принимает участие в процессе припадка. Возможно этапное развитие эпилептического процесса: начавшись как локальный, приступ затем трансформируется в генерализованный. Такие эпилептические приступы называют вторично генерализованными.
При всей разновидности эпилептических припадков их можно разделить на две группы. Это два разных вида эпилепсии, принципиально отличающиеся друг от друга и требующие разного подхода к лечению. Речь идет о больших эпилептических припадках и малых припадках.
Большинству людей знакомо проявление эпилепсии как большого генерализованного эпилептического припадка с внезапной потерей сознания, падением в любом месте и судорогами. Большие припадки называются гранд моль (grand mal). В руководстве для врачей, изданном в первой половине прошлого века, так описывается эпилептический приступ: «Нередко случается, и вероятно, многим из наших читателей приходилось видеть, что во время ходьбы по городским улицам кто-нибудь, пронзительно вскрикнув, вдруг падает без чувств на землю. Сильные судороги охватывают все тело, лицо искривляется, глаза теряют выразительность и как бы выкатываются из глазниц, зубы скрипят, стучат, пена выходит из искривившихся уст. Без слов, только изредка проносятся бессвязные звуки, он бьется головой, брови морщатся. Всякая ощутительность потеряна, его можно колоть, щипать, жечь, он ничего не чувствует; если кричать ему в ухо, рн не слышит. Вскоре конвульсии усиливаются, руки и ноги с сильным порывом сгибаются, перепутываются, большие пальцы на ногах крепко ухватываются руками, больной сильно бьется, — пока мало-помалу не смягчается над ним таинственная жестокая опала и медленно не приходит успокоение. Искажение лица прекращается, он дышит спокойнее, по всему телу появляется пот, и глубокий сон с храпением заканчивает сцену». Весь припадок занимает несколько минут, хотя свидетелям этого явления из-за поражающей воображение ужасающей картины кажется, что проходит целая вечность.

В классическом варианте первая фаза судорог — тоническая, проявляющаяся напряжением мышц туловища и конечностей. В этой фазе на 30-40 секунд останавливается дыхание, лицо становится синюшным. Затем дыхание восстанавливается, приступ переходит в тоническую стадию. Начинаются ритмические подергивания в руках, ногах. Подергивания рук и ног — это клонические судороги. Судороги утихают, а после них развивается постприпадочный сон. Из-за тонической судороги жевательных мышц больной может прокусить язык. На высоте припадка возможно непроизвольное мочеиспускание. Заканчиваются приступы обычно благополучно. Как правило, сам пациент о припадке не помнит. Нужно отметить, что такие развернутые приступы более свойственны взрослым.

В проявлении больших генерализованных приступов у детей отмечено много особенностей, о которых родителям больного ребенка следует знать. Судороги у ребенка могут быть только тоническими или только клоническими. Родители говорят, что ребенок «напрягается, вытягивается, становится напряженным, твердым». У детей, особенно грудных, как правило, не бывает пены изо рта, прикусыва-ния языка. Редко припадки сопровождаются мочеиспусканием, а сон после приступа — более легкий, кратковременный, может и вообще отсутствовать, после пробуждения часто не возникает сонливости, замедленности реакций, вялости. У детей чаще, чем у взрослых, после эпилептического припадка, когда возвращается сознание, обнаруживается слабость в руке и ноге на одной стороне (гемипарез). Для постприпадочного гемипареза свойственно быстрое восстановление двигательных функций конечностей. Слабость в руке и ноге сохраняется несколько часов, лишь очень редко остается до одного-двух дней.

Одиночный эпилептический припадок сам по себе не представляет угрозы жизни ребенку. Однако если эпилептические пароксизмы следуют один за другим и самостоятельно не прекращаются, а их продолжительность достигает нескольких часов и суток, такое состояние называется эпилептическим статусом. Возникновение статуса требует реанимационных мероприятий.
У детей очень редко встречается статусная форма эпилепсии — заболевание начинается сразу эпилептическим статусом без предшествующих в прошлом даже единичных эпилептических припадков.

У большинства больных припадок возникает неожиданно, как «гром среди ясного неба». Только некоторые чувствуют за несколько минут или даже часов и дней особые изменения в своем состоянии. Так, предвестниками приступа бывают головная боль, раздражительность, сонливость, нарушение аппетита. В некоторых случаях непосредственно за несколько секунд перед началом приступа и потерей сознания возникает «аура». В переводе с греческого языка это слово обозначает «дуновение». Часто аура действительно проявляется как ощущение легкого ветерка, пробегающего по телу, лицу. Иногда такой аурой могут быть и боли в животе, слуховые и вкусовые, обонятельные и зрительные галлюцинации. Аура — это уже припадок. Важно, что аура остается в памяти больного. В редких случаях аура бывает единственным проявлением эпилептического пароксизма. Врачам следует сообщать о характере предвестников припадка. Разнообразие проявлений ауры позволяет врачу определить область мозга, где начинается припадок.

Малые эпилептические припадки весьма разнообразны, но двигательной «бури», падений, как при большом эпилептическом припадке, не бывает. По времени пти маль (petit mal), так еще по-латыни называют малые припадки, короче больших и длятся секунды. У больного внезапно выключается сознание. Через несколько секунд сознание возвращается и человек как ни в чем не бывало продолжает действие или работу, которой был занят до приступа. Однако некоторые больные при малых припадках ощущают и понимают, что с ними что-то произошло. Для малых припадков свойственна большая частота: от нескольких раз до десятков и сотен раз в день.
Существует много форм малой эпилепсии. Одной из них является абсанс. Простые абсансы — мгновенные замирания. Они не сопровождаются никакими судорожными движениями, просто на мгновение отключается сознание, теряется связь с окружением. Такие абсансы могут встречаться у детей дошкольного возраста, но наиболее часто — у школьников. Приступы возникают несколько десятков раз в день. У детей резко ухудшается успеваемость. Они становятся невнимательными, занятыми своими мыслями, у них нередко можно наблюдать «отсутствующий» взгляд. При письме возможны пропуски в тексте.

Анализируя внезапное ухудшение успеваемости в школе, нарушения поведения у детей, родителям и педагогам следует знать о существовании и особенностях проявления малых эпилептических припадков. Так, одним из проявлений малого эпилептического припадка может быть кратковременное вздрагивание с замиранием взгляда. Такие импульсивные эпилептические припадки часто не замечаются, а потому не распознаются в юношеском возрасте, так как нарушения сознания обнаружить трудно.

У детей первого года жизни эпилептические припадки называют младенческими спазмами. Они могут иметь характер симптоматической (вторичной) генерализованной эпилепсии. В основе заболевания лежат различные патологические состояния: нарушения обмена аминокислот, неправильное развитие структуры головного мозга — дисгенезия, грубые поражения головного мозга в результате родовой травмы, бывшего внутриутробного кислородного голодания (гипоксии) или инфекционного поражения головного мозга.

Малые эпилептические припадки у маленьких детей идут с напряженным вытягиванием — тоническим двигательным компонентом. Движения могут быть со сгибанием вперед — так называемые пропульсивные пароксизмы и сопровождающиеся отклонением назад — ретропульсивные пароксизмы. Просто вздрагивания называются импульсивные пароксизмы. Пропульсии могут быть очень легкими, например быстрый наклон головы вперед, напоминающий кивок, — «кивки». Движения головы и плечевого пояса вперед называются «клевки». Более грубые пара-ксизмы — «салаамовые судороги», при которых происходит сгибание головы, плечевого пояса, руки разводятся и поднимаются вверх, ноги сгибаются в коленных суставах и приводятся к животу. Порой приступы выглядят, как молниеносное движение тела, напоминающее складывающийся нож.

Симптоматическая генерализованная эпилепсия у маленьких детей с пропуль-сивными припадками на фоне органического заболевания мозга характеризуется неблагоприятным течением, часто сопровождается задержкой психического развития и грубыми речевыми нарушениями. Несмотря на своевременный и правильный подбор противоэпилептических средств и лечение основного заболевания, при этой форме эпилепсии добиться желательного эффекта бывает трудно.

У детей младшего и дошкольного возраста встречаются так называемые миокло-нические приступы: мгновенные подергивания в руках, лице, сочетающиеся с секундными отключениями сознания. Миоклонические пароксизмы могут протекать доброкачественно, но встречаются и злокачественные симптоматические формы.

Локальные, или «парциальные», то есть частичные эпилептические припадки возникают при ограниченном очаге раздражения с определенной локализацией в коре головного мозга. Такой припадок проявляется двигательными, чувствительными и психическими изменениями. Например, происходит подергивание, напряжение кисти, или стопы, или половины лица. Приступ может этим и ограничиться, но иногда судороги переходят на одну половину тела или же захватывают целиком все тело.

Парциальный простой приступ. Если эпилептический очаг находится в височной доле, то приступ сопровождается психическими нарушениями, проявляющимися состояниями «уже виденного или никогда не виденного». Такие парциальные припадки без потери сознания называются простыми.
Сложные парциальные припадки протекают на фоне измененного сознания и сопровождаются нарушением восприятия, мышления, поведения. Так, при психомоторных припадках с локализацией очага в височной доле возникают двигательные автоматизмы, больной совершает немотивированные действия. Приступ может длиться несколько часов и даже суток. При этом больной совершает неосознанные действия, которые иногда носят опасный характер как для него самого, так и для окружающих. Например, ребенок, утром отправившись в школу, вдруг оказывается в другом месте, при этом совершенно не помнит, как он туда попал и почему он не в школе. В подобном состоянии ребенок может уехать в другой город, и только там к нему возвращается сознание.

Для некоторых эпилептических припадков характерна связь с ритмом смены сна и бодрствования: если припадки наступают перед пробуждением или сразу после него, говорят об «эпилепсии пробуждения». Существует так называемая «ночная эпилепсия», когда припадки наступают только во сне. Обе названных эпилепсии лечат по-разному, применяя различные виды противоэпилептических средств. Для лечения «эпилепсии пробуждения» применяют препараты вальпроевой кислоты. Удобно предупреждать приступы перед пробуждением формой препарата в каплях. Накапав препарат на слизистую губы ребенка до пробуждения, можно предотвратить развитие припадка. Карбамазенин (финлепсин) считается препаратом для «ночных» форм эпилепсии.

Эпилептические припадки не проходят бесследно для больного. Возникая вновь и вновь, они изменяют психическую деятельность, а впоследствии и характер. Изменения психики могут быть различными по проявлениям и степени выраженности. Наиболее часты при этом заболевании вспыльчивость, раздражительность, иногда даже склонность к жестоким, агрессивным действиям. Возможно снижение памяти. Характерна внезапная смена настроения. Нередко появляются чрезмерная вежливость, угодливость, предупредительность, вместе с тем все это может меняться на чрезмерную озлобленность.

Нелеченная эпилепсия у детей первых лет жизни часто приводит к грубым нарушениям психики и речевого развития. Однако многое зависит от особенностей эпилептического процесса. В некоторых случаях у одного и того же больного можно наблюдать сочетание нескольких видов пароксизмов, в этом случае говорят о полиморфных припадках.

Дополнительными факторами, провоцирующими как начало эпилепсии, так и эпилептические припадки, являются случайные инфекции, интоксикации, прививки, бытовые травмы. Нередко у детей первые эпилептические пароксизмы возникают на фоне повышенной температуры. Все такие дети с провоцируемыми эпилептическими припадками уже после одиночного, однократного приступа требуют серьезного обследования у невролога, обязательного проведения электроэнцефалографии. Если при обследовании патологических изменений не выявляется, то про-тивосудорожная терапия не назначается. Однако при высоком подъеме температуры, после проведения прививок такому ребенку показан короткий, профилактический курс противосудорожных средств.

Исходы эпилептических припадков, провоцируемых повышением температуры, различны. Есть дети, которые на высокую температуру реагируют судорожными приступами только до 4-5 лет, а потом приступы не возобновляются. При этом выясняется, что и родители таких детей также до этого возраста при подъемах температуры имели фебрильные судороги, но в дальнейшем оставались здоровыми, а на ЭЭГ эпилептических изменений не выявлялось. У части детей фебрильные пароксизмы оставались такими же, как в прошлом, но на ЭЭГ имелась специфическая эпилептическая активность. По сведениям различных исследователей, определенный процент фебрильных судорог трансформируется и переходит в эпилептические пароксизмы без предшествующей провокации высокой температурой. Следовательно, есть основание говорить об эпилепсии, провоцируемой повышением температуры. Чем старше ребенок, у которого возникают повторные эпилептические припадки на высокую температуру, тем большая вероятность их возникновения в будущем и без этого провоцирующего фактора. Известны случаи, когда даже после двух-трех фебрильных припадков дети изменяются психоэмоционально. Они становятся капризными, плаксивыми, расторможенными, гиперактивными двигательно и эмоционально. Во многих случаях фебрильные приступы эпилепсии требуют настойчивого и длительного лечения.

Заслуживают внимания аффективно-респираторные пароксизмы у детей, так как иногда они являются предвестниками эпилепсии. Эти приступы развиваются на фоне сильного плача, то есть выраженной гипервентиляции, которая и провоцирует развитие эпилептического приступа. При сильном плаче дыхание останавливается, носогубный треугольник синеет, часто ребенок напрягается или, наоборот, обмякает, иногда возможно отключение сознания. Такие приступы чаще всего встречаются у детей первого года жизни. О них нужно знать, для того чтобы вовремя обратиться к неврологу и провести необходимое обследование. Вопрос о лечении решается в каждом случае индивидуально.

Конечно, потеря сознания у детей возможна не только при эпилепсии. К ней приводят обморочные состояния и другие сосудистые пароксизмы. Судороги могут появляться при расстройствах обмена кальция, магния, глюкозы, а также при истерических проявлениях. Постановка диагноза эпилепсии является для врача ответственным делом и требует тщательного обследования — проведения электроэнцефалографии, нейросонографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, допплерографии сосудов головного мозга, позитронной эмиссионной томографии.

Лечение эпилепсии

В лечении эпилепсии активную роль должны играть родители, так как лечение может длиться годы, а иногда и всю жизнь. Основная цель лечения — предотвращение возникновения приступов, либо, по меньшей мере, максимальное снижение их частоты и интенсивности. Выбор противоэпилептического препарата определяется типом припадка, данными ЭЭГ, индивидуальной переносимостью лекарства.

Противосудорожные лекарства, применяемые при эпилепсии, также называются антиконвульсантами. Предпочтительно применение одного препарата. Однако монотерапия иногда бывает недостаточно эффективной, и тогда требуется подключение второго противоэпилептического средства.

Существуют жесткие принципы лечения эпилепсии, которым должен следовать врач и о которых обязаны знать родители больного ребенка. Дозы противоэпи-лептических средств должны соответствовать возрасту ребенка. В самом начале лечения возрастную дозу назначают не сразу в полном объеме, а увеличивают ее постепенно, пока не подберут оптимальную. Эффективность дозы оценивается не ранее чем через две недели приема. Отработанная эффективная доза стабильно дается на протяжении 3-5 лет.

Препараты ребенок должен принимать непрерывно и регулярно! Нарушение этого принципа приводит к ухудшению течения заболевания, уменьшает и даже исключает возможность выздоровления. При самостоятельном снижении дозы или отмене лекарства без врача эпилепсия становится неуправляемой, возможно развитие статусных форм, грубых нарушений психики.
В случае успешного лечения, отсутствия приступов в течение 3-5 лет и положительной динамики на ЭЭГ врач решает вопрос об отмене противосудорожного препарата. Отмена проводится постепенно, в течение нескольких месяцев, под контролем электроэнцефалографического обследования. В случае возникновения провоцирующих моментов, таких как повышение температуры, прививки, черепно-мозговые травмы, инфекции, необходимо на короткое время возвращаться к профилактическим дозам.

При применении антиконвульсантов, даже при возрастных дозах, у детей могут появиться признаки интоксикации, или передозировки, лекарства. Чаще всего это проявляется сонливостью, нарушением координации, утратой ранее приобретенных навыков. Возможны также аллергические реакции. Естественно, при этом необходимо уменьшить дозу препарата или заменить его, что должен делать только невролог.

При эпилепсии недопустимо решаться на лечение только растительными, гомеопатическими средствами! Их можно использовать лишь как вспомогательные средства.
Родители обязаны вести дневник, отмечая в нем частоту приступов и отклонения в состоянии ребенка в связи с приемом лекарств. Важно по возможности исключить провоцирующие эпилепсию моменты. Ребенку следует хорошо высыпаться, ложиться спать в определенное время. Просмотр телевизионных передач, как и работа с компьютером, должны быть минимальны по времени. Необходимо избегать переутомления и перевозбуждения ребенка.

В течение жизни у ребенка, страдающего эпилепсией, могут возникать и другие заболевания. Важно знать, что многие лекарственные средства по-разному влияют на действие противоэпилептических препаратов: они могут как усиливать, так и ослаблять их действие. Существуют лекарства, повышающие эпилептическую активность мозга, они могут спровоцировать приступ эпилепсии. Родители должны иметь самую полную информацию о лекарственных средствах, которые предполагается давать ребенку, при других заболеваниях обязательно нужно посоветоваться с врачом-неврологом. В настоящее время при своевременном и правильном лечении эпилепсии у многих детей припадки полностью проходят.

В некоторых случаях врачи прибегают и к хирургическому методу лечения парциальных форм эпилепсии — если противоэпилептические средства в течение двух лет применения не дали результата.

В процессе лечения противоэпилептическими средствами важно поддерживать в крови больного оптимальный уровень лекарства, не вызывающий побочных реакций и являющийся достаточным для купирования приступов.

Мы считаем, что более правильно — воспитывать ребенка в атмосфере знаний о своей болезни. Важно также, чтобы коллектив, где бывает ребенок, знал, что у человека, находящегося рядом, может наступить потеря сознания. Однако делать это необходимо очень деликатно. Воспитатели в детском саду, преподаватели в школе могут помочь больному ребенку, зная, как нужно поступать во время приступа.

Что следует делать, если вы стали свидетелем эпилептического припадка? Прежде всего не нужно поддаваться панике. Постарайтесь уложить ребенка так, чтобы он при судорогах не получил дополнительных травм тела, головы, — лучше на бок. Придерживайте руки и голову ребенка во время судорог. Если приступ повторяется или судороги продолжаются более пяти минут, необходимо вызвать бригаду «скорой помощи».

Если же припадок у ребенка не первый, аналогичен предыдущим, а лечение отработано, то после приступа можно к лечащему врачу сразу и не обращаться. В тех случаях, если характер или частота возникновения эпилептических приступов изменились, необходимо в ближайшее время посетить врача-невролога, так как, возможно, потребуются коррекция лечения и дальнейшее обследование ребенка.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

Выявление у ребенка любого онкологического заболевания, в том числе и опухоли головного и спинного мозга, — трагедия для семьи. Известие об этом заболевании вызывает страх и отчаяние. Порой родители, анализируя поведение детей, раскаиваются, что несвоевременно отреагировали на жалобы или изменение поведения ребенка. Хочется надеяться, что знакомство с ранними симптомами опухолей нервной системы у детей будет способствовать настороженности родителей, побуждать к более раннему обращению к врачу, что позволит оказать ребенку своевременную помощь.

При выявлении опухоли мозга у ребенка не стоит отчаиваться. Достижения современной онкологии, нейрохирургии и анестезиологии весьма значительны. Они позволяют проводить операции по удалению опухолей больших размеров и добиваться выздоровления детей. В онкологии не только выздоровление, но и продление жизни расценивается как успех, так как дает надежду, что, может быть, завтра появится новое средство или метод лечения, который позволит победить болезнь. Надежда и силы никогда не должны покидать родителей.
Очень важное значение для успеха лечения онкологического заболевания имеет ранняя диагностика. Онкологи советуют придерживаться золотой середины в отношении возможности возникновения опухолей у детей: не проявлять излишней беспечности, но быть всегда начеку. Что же позволяет быть начеку? Конечно, знание проявлений болезни.

Опухоли головного мозга у детей до трех лет характеризуются длительным бессимптомным периодом. Признаков повышения внутричерепного давления, поражения определенных зон мозга долго не возникает, так как кости черепа маленького ребенка податливы, роднички не закрыты. Лишь после закрытия швов и родничков опухоли начинают отчетливо заявлять о себе. У маленьких детей быстрый темп роста окружности головы, ее большие размеры, увеличивающийся родничок, усиление венозной сети на голове, лице могут быть признаками опухоли мозга. Часто отмечается вынужденное положение головы. Дети без причины становятся вялыми, капризными, сонливыми, у них отсутствует интерес к окружающему, они перестают играть в шумные игры, не обращают внимания на игрушки.

В 20 процентах случаев опухоли у детей носят врожденный характер. Однако проявляются они не сразу — может пройти много лет до момента проявления опухоли. Для опухолей у детей характерно ускоренное течение процесса. Однако дети имеют большие компенсаторные возможности, способность к быстрому восстановлению мозговой ткани и функций нервной системы после операции.

Опухоли головного мозга у детей концентрируются чаще всего в заднечерепной ямке. В ней располагается мозжечок. От полушарий мозга он отделен выростом мозговой оболочки — наметом, по-латыни — тенториум. Все опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом, носят название супратенториальных — это опухоли больших полушарий мозга, под наметом — субтенториальных, чаще всего это опухоли мозжечка.

У детей первые признаки опухоли нередко провоцируются травмами головы, инфекциями. Если опухоль расположена близко к путям цереброспинальной жидкости и перекрывает эти пути, повышается внутричерепное давление. Начинаются головные боли, тошнота. Головная боль возникает чаще ночью или утром, после сна, при перемене положения головы. При приступах головной боли маленький ребенок не в состоянии сказать, что у него болит, но может кричать, тереть лицо, голову. Головную боль сопровождают тошнота и рвота. Рвота приносит облегчение, но частые рвоты истощают ребенка.

Для установления диагноза опухоли мозга важно исследование глазного дна окулистом. На глазном дне выявляется типичная для опухолей картина застойного соска зрительного нерва, может быть серая атрофия диска зрительного нерва, а также очаги кровоизлияний. Возможны судороги.

Опухоли мозжечка проявляются нарушением походки. Ребенок ходит с широко расставленными ногами, при повороте его заносит в сторону, походка шаткая. Это наиболее ранние симптомы. Можно заметить также дрожание глазных яблок, дрожание рук. При злокачественных опухолях возможны потеря веса, аппетита, вялость, утомляемость, увеличение лимфоузлов, изменение в крови воспалительного характера.

Изменяется и поведение ребенка. Порой он ведет себя вызывающе, появляет непослушание, у него заметна расторможенность. В других случаях наблюдаются апатия, вялость, сонливость, инертность. В таких случаях опасно неправильно расценить поведение ребенка. Если внезапно необоснованно изменяются характер ребенка, его поведение, нужно не только применять воспитательные меры, но и обязательно обратиться к неврологу.

Особая опухоль, врожденная, начинает проявлять себя в детском возрасте. Это гипофизарная опухоль — краниофарингиома. Она располагается около места перекреста зрительных путей. Многие годы дети могут отставать в росте, половом развитии, у них нарушается жировой обмен. Проявляется опухоль нарушением зрения, выпадением полей зрения, повышением внутричерепного давления. Развиваются дистрофия, несахарный диабет, нарушается терморегуляция.

Диагностика опухолей головного мозга включает проведение рентгенографии черепа, исследование глазного дна, полей зрения, эхо- и электроэнцефалографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Лечение опухолей мозга — только хирургическое. Многие опухоли могут быть удалены полностью. Как правило, это доброкачественные опухоли, не прорастающие в вещество мозга. Опухоли с внутримозговым ростом удаляются частично, при возобновлении роста опухоли проводят повторное хирургическое вмешательство. В лечении опухолей мозга применяют рентгенотерапию, химиотерапию.

Опухоли спинного мозга у детей бывают редко. Эти опухоли могут как расти из спинного мозга (интрамедулярные), так и располагаться снаружи от оболочек спинного мозга (экстрамедулярные). В процессе роста все они приводят к сдавливанию спинного мозга.
Проявляются опухоли спинного мозга болями в позвоночнике. Боли отдают в ноги, руки, затем развиваются параличи в ногах, руках, нарушается функция тазовых органов. Иногда заболевание может начаться с появления локального выпячивания в области позвоночника, что связано с прорастанием опухоли из позвоночного канала в мягкие ткани.

Для диагностики опухолей спинного мозга необходимо проведение люмбаль-ной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости, рентгенографии позвоночника, миелографии, магнитно-резонансной томографии.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Трудно представить, что ребенок за свою жизнь не упадет, не ушибется, избегнет детской потасовки со своими сверстниками. Детская любознательность, подвижность, неусидчивость, отсутствие страха служат причинами различных травм. В практике детских неврологов, травматологов, нейрохирургов часто встречаются случаи падения малышей со стола, выпадение их из колясок, в более старшем возрасте ребенок может упасть с дерева, получить травму на проезжей части дороги, во время занятий спортом.

Среди детских травм большая доля приходится на травмы нервной системы. При этом страдают различные структуры: отдельные нервы, сплетения, спинной мозг, головной мозг. Распространена травма ныряльщиков. Ныряние в неизвестном месте, на мелководье чрезвычайно опасно. При ударе головой о дно происходят переломы, смещения шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга. Развиваются слабость, порой обездвиженность рук, ног. Повреждается вышележащий ствол головного мозга, в результате чего нарушаются жизненно важные функции организма — дыхание, сердечно-сосудистая деятельность. Травмы спинного мозга сочетаются с повреждением костей позвоночника, а также внутренних органов. Это весьма опасно для здоровья и даже для жизни.

Травмы грудного и поясничного отделов спинного мозга вызывают нарушения движений и чувствительности в ногах, нарушение функции тазовых органов (преимущественно мочеиспускания).

Значительно чаще возникает травма головного мозга. Травмы головного мозга, как правило, сопровождаются одновременной травмой костей черепа, поэтому пользуются понятием черепно-мозговая травма. При черепно-мозговой травме от механического воздействия повреждаются головной мозг, сосуды, черепные нервы, оболочки мозга.

По характеру повреждений и степени тяжести выделяют открытую и закрытую черепно-мозговую травмы. При открытой травме мозга имеются переломы костей свода черепа с нарушением целостности кожных покровов головы, переломы основания черепа, кровотечения или выделение цереброспинальной жидкости из носа или уха. При закрытой черепно-мозговой травме нарушения целостности покровов головы нет.

Мы дадим описание различных форм закрытых черепно-мозговых травм — сотрясения, ушиба и сдавливания мозга.

Сотрясение головного мозга

Это самая легкая и наиболее часто встречаемая форма черепно-мозговой травмы, особенно у детей. При сотрясении головной мозг испытывает нарушения функционального характера. Эти изменения обратимые, быстро проходящие. Органические изменения в структуре мозга отсутствуют.

Для сотрясения головного мозга характерны такие признаки, как тошнота или рвота, головная боль, головокружение, сонливость или нарушение ночного сна, бессонница, кратковременная потеря сознания на несколько минут, нарушение памяти — амнезия различного характера. Ребенок не помнит событий, происходящих до, во время и после сотрясения. Могут отмечаться повышение или понижение давления, изменение частоты пульса, обостренная чувствительность к свету, звукам, повышение температуры тела.

Перечисленные признаки сотрясения головного мозга у больных встречаются в разных сочетаниях. Потеря сознания может быть, а может и не возникать, иногда ребенок жалуется только на головную боль. Повышенная утомляемость, сонливость также могут быть признаками сотрясения головного мозга.

Все симптомы сотрясения исчезают в течение 10-14 дней. Полное выздоровление, как правило, наступает в течение месяца.

Ушиб головного мозга

Легкая степень ушиба головного мозга. Признаки легкого ушиба головного мозга такие же, как при сотрясении. Но при этом сознание может быть нарушено от нескольких до десятков минут. Неврологические признаки поражения головного мозга сохраняются до двух недель. В половине случаев ушиба отмечается повышение внутричерепного давления. В веществе головного мозга могут быть мелкоточечные кровоизлияния в области ушиба.

Продолжительность выздоровления при ушибе мозга легкой степени — до полутора месяцев.
Средняя степень ушиба головного мозга. Утрата сознания наблюдается от десятков минут до нескольких часов. Выражены общие мозговые проявление травмы, как и при сотрясении головного мозга. Невролог обнаруживает и очаговые симптомы: признаки повреждения черепных нервов, слабость в руке и ноге (гемипарезы), нарушение координации и прочее. Ушибы средней тяжести нередко сопровождаются переломами костей черепа, кровоизлиянием в вещество мозга.
Тяжелая степень ушиба головного мозга. В этих случаях нарушение сознания может длиться до нескольких недель. Характерны тяжелые нарушения жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, постоянно держится высокая температура. Подобную травму сопровождают грубые расстройства сознания, нарушения речи и памяти, глотания, параличи, судорожные припадки. Постепенно, в течение 1-1,5 месяцев, в мозгу уменьшаются разрушительные изменения, вызванные ушибом. Полное выздоровление может и не наступить. Лечение длительное, направлено на улучшение кровоснабжения и питания мозга, а также функциональное восстановление.

Сдавление мозга

Сдавление мозга при черепно-мозговой травме возникает при внутричерепном кровотечении — кровоизлиянии, при вдавливании обломков костей черепа в ткань мозга, при нарушении оттока ликвора из подоболочного пространства. Скопления крови между костями черепа и твердой оболочкой мозга называется эпидуральной гематомой. Скопление крови под твердой оболочкой называется субдуральной гематомой.

Эпидуральные гематомы возникают чаще всего при переломах костей свода черепа, однако у детей они могут образовываться и без перелома костей. У маленького ребенка кости черепа мягкие, легко прогибаются и вновь возвращаются на место, при этом кровеносные сосуды могут натягиваться и разрываться, происходит кровоизлияние, формируется гематома.

Проявления сдавления головного мозга "при черепно-мозговой травме часто могут прогрессировать, нарастать. Эпидуральные гематомы проявляются быстро, а вот клинические признаки субдуральных гематом бывают отсроченными на часы, дни и даже годы, то есть они могут возникнуть через несколько лет после травмы.

Классическим признаком сдавления мозга кровоизлиянием (гематомы) является наличие «светлого промежутка», то есть периода благополучного состояния после травмы, после которого наблюдается быстрое нарастание неврологической симптоматики и ухудшение самочувствия ребенка. При гематомах больным свойственны возбуждение или сонливость, рвота, нарушение сознания, судороги, у грудных детей появляется выбухание родничка.

Частым и специфическим признаком гематомы является разница величины зрачков (анизокория). Зрачок на стороне кровоизлияния и сдавления мозга расширен. При гематоме нередко происходит урежение частоты пульса (брадикардия).

Лечение гематом в основном оперативное — вскрытие черепной коробки и удаление излившейся крови.

Особенности течения черепно-мозговых травм у детей

Особенности анатомии и физиологии детского мозга отличают картину черепно-мозговой травмы ребенка от таковой у взрослых. Этому способствует незрелость мозга, наличие так называемых «немых» участков мозга у детей. У грудных детей повышение внутричерепного давления, сдавление мозга при гематомах длительно никак клинически не проявляется, так как у них открыты роднички, податливы черепные швы. Такие роднички и швы легко позволяют увеличиваться объему черепа. У грудных детей кости черепа очень тонкие, при ушибах головы часто возникают переломы костей, при этом клинические проявления травмы мозга отсутствуют.
Выявление любого перелома костей черепа у детей — основание для постановки диагноза ушиба головного мозга. Существует мнение, что чрезмерное интенсивное укачивание грудных детей может привести к разрыву внутренних вен и образованию субдуралыюй гематомы. Особенность проявления субдуральиых кровоизлияний у маленьких детей состоит в том, что у них часто отсутствует «светлый промежуток». У детей раннего возраста потеря сознания при травмах черепа бывает очень кратковременной — 1-2 секунды, поэтому родители часто не замечают ее. В ряде случаев легкая черепно-мозговая травма может проявляться только нарушением поведения. Ребенок после ушиба становится капризным, беспокойным или, наоборот, вялым, сонливым. В день травмы засыпает раньше, чем обычно. Может без видимой причины однократно повыситься температура. Порой отличить ушиб головного мозга от сотрясения трудно даже врачу.

Перечисленные особенности черепно-мозговой травмы у детей объясняют трудности в постановке точного диагноза, особенно при однократном осмотре, что определяет особую тактику поведения врача и родителей. При всех формах черепно-мозговой травмы дети нуждаются в обязательном обследовании, а при необходимости — в госпитализации. Чем меньше ребенок, тем тщательнее должно быть наблюдение. Там, где диагностика черепно-мозговой травмы очевидна по своим клиническим проявлениям, сомнений в обследовании и лечении не возникает.

Иначе обстоит дело там, где факт травмы был, а проявлений никаких нет, поэтому у грудных и детей раннего возраста достаточным показанием к полному обследованию должен быть сам факт падения и ушиба головы. При подозрении на черепно-мозговую травму необходимо провести рентгенографию черепа, эхо- и энцефалоско-пию или нейросонографию, ребенка следует показатьь офтальмологу. В ряде случаев, в зависимости от тяжести травмы, могут потребоваться электроэнцефалография, компьютерная томография, исследование цереброспинальной жидкости.

Лечение черепно-мозговых травм у детей

Действия родителей при травмах головы у детей:

• обеспечить покой, уложить ребенка, приложить холодный сосуд к месту ушиба;
• вызвать врача или «неотложную помощь»;
• внимательно наблюдать за ребенком;
• даже при хорошем состоянии ребенка не отказываться от предложений врача обследовать его, госпитализировать хотя бы на время, для того чтобы уточнить степень повреждения мозга — сотрясение, сдавление или ушиб.

Основное правило лечения детей при травме мозга — строгий постельный режим. При легкой травме мозга постельный режим длится до 10-14 дней. Соблюдение ограничения двигательной активности предупреждает развитие отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Многие родители поступают неразумно, отказываясь от госпитализации. Сами того не осознавая, они берут на себя большую ответственность за дальнейшее состояние здоровья ребенка.

Подвижного малыша трудно удержать в постели, и ухаживающим за ним приходится прилагать большие усилия, чтобы заставить его лежать.

Если точно установлено, что травма легкая, лечение ребенка дома вполне допустимо и имеет свои положительные моменты. Это привычная обстановка, отсутствие психологической травмы разобщения с родителями, как это бывает при госпитализации. Кроме того, дома ребенок получает, как правило, более полный индивидуальный уход.

В течение месяца после легкой травмы мозга ребенок не должен посещать ясли, детский сад, школу. При более тяжелых травмах эти сроки могут быть увеличены. Школьников после сотрясения головного мозга освобождают от занятий физкультурой на 1-2 месяца. После тяжелых травм решается вопрос об освобождении от экзаменов. В острый период травмы назначается и медикаментозное лечение. Вопрос об его объеме и необходимых препаратах решает лечащий врач.

Родителям следует знать, что после перенесенной черепно-мозговой травмы любой тяжести могут возникнуть и отдаленные последствия. Так, через полгода-год, а иногда и позже могут появиться головные боли, нарушение сна, снижение памяти, эпилептические припадки. Любые отклонения от нормального состояния ребенка в ближайшие после травмы годы требуют консультации невролога и тщательного обследования. Обычно после черепно-мозговой травмы врач активно наблюдает ребенка. Так, после перенесенного сотрясения головного мозга ребенок должен посетить невролога несколько раз в течение года, при ушибе головного мозга такое наблюдение продолжается два года. В случае выявления последствий травмы больные наблюдаются и лечатся многие годы.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

«Перинатальный» происходит от слов реге — вокруг, natus — роды. Детская неврология — сложная педиатрическая наука, а перинатальная неврология считается одним из очень важных ее разделов, так как занимается изучением функций центральной нервной системы в норме и при патологии в периоде новорожденное™.

Перед педиатром с первых минут жизни ребенка стоит задача правильно оценить состояние функций головного и спинного мозга новорожденного, распознать даже незначительные отклонения в их деятельности и в случае выявления патологии при необходимости назначить правильное лечение.

Профилактика заболеваний нервной системы ребенка во время беременности

Идеально, конечно, предупреждать возникновение заболеваний нервной системы. Но как этого достичь? Прежде всего — сделать все возможное для нормального течения беременности на всем ее протяжении. В течении беременности существуют так называемые критические периоды, когда воздействие того или иного фактора приводит к повреждению нервной системы плода во время внутриутробного развития.

Самыми ответственными для формирования центральной нервной системы являются первые три месяца внутриутробной жизни, когда закладываются все элементы нервной системы ребенка. К концу третьего месяца уже оформляется Вилли-зиев артериальный круг головного мозга, обеспечивающий безаварийную систему кровоснабжения головного мозга. Поэтому в первые недели беременности возбудители таких инфекционных заболеваний, как острые вирусные инфекции, грипп, краснуха, токсоплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, цитомегалия, листериоз, сифилис, сыворотный гепатит, проникнув через незрелую плаценту организма матери, могут вызвать глубокие повреждения внутренних органов и мозга ребенка. Повреждения плода на ранних стадиях его развития часто носят множественный характер, но в первую очередь страдает нервная система.

После окончательного формирования детского мозга в работу включается и достаточно эффективный плацентарный барьер (после 12 недель), и воздействие неблагоприятных факторов уже не приводит к формированию пороков развития плода, однако они могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость плода, внутриутробную гипотрофию.
В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять не только на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности, но и на репродуктивные органы и ткани родителей: проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые отравления наркотиками.

Употребление родителями спиртных напитков нередко приводит к тому, что дети рождаются слабыми, часто болеют, у них наблюдаются скелетные деформации и врожденные пороки развития внутренних органов — сердца, почек, легких. Известно, что умственное здоровье ребенка, зачатого в состоянии опьянения, находится под серьезной угрозой.

Курение также может оказать серьезное влияние на плод. Никотин вызывает сужение кровеносных сосудов в плаценте, из-за чего до ребенка доходит меньше кислорода, при этом особенно серьезный ущерб наносится мозгу плода, который быстро растет и развивается в последние недели беременности и требует усиленного поступления кислорода и питательных веществ. Уровень умственного развития детей, рожденных женщинами, курившими навеем протяжении беременности, существенно ниже уровня интеллекта их здоровых сверстников.
Развивающийся плод испытывает особую потребность в кислороде. Если кислорода не хватает, возможны нежелательные отклонения в развитии центральной нервной системы и других органов плода. Кислород — это «витамин воздуха», и об этом должны помнить будущие матери, особенно страдающие пороками сердца, малокровием, гипертонической болезнью и вообще такими заболеваниями, которые влекут за собой кислородную недостаточность.

Употребление наркотиков во время беременности, к сожалению, — одно из новых явлений в жизни нашего общества. Вероятность врожденных пороков развития у детей, рожденных женщинами, употребляющими наркотики, составляет 3 процента, что представляет довольно высокий уровень вероятности формирования патологии. Употребление наркотиков приводит к рождению слабых детей со сниженной жизнеспособностью. Наркотики вызывают уродства конечностей, изменения в хромосомах и различные виды нарушений деятельности мозга.

К веществам, вредно влияющим на плод, относятся лекарственные препараты, успокаивающие нервную систему, — транквилизаторы, а также противосудорож-ные средства. Любые лекарства беременная женщина должна принимать только по предписанию врача, в точно указанных лечебных дозах. При этом необходимо сообщить врачу о беременности.

Важную роль в развитии плода играет питание матери. Недоедание или недостаток витаминов может повлиять на нормальное течение беременности, особенно в ранний период развития плода. Конкретные рекомендации по питанию, которые меняются в зависимости от периода беременности, можно получить у врача-акушера в женской консультации.

Беременная должна в течение 3—4 часов ежедневно находиться на свежем воздухе, наслаждаться природой. Кроме прогулок желательно выполнять специальный комплекс гимнастики. Очень полезно в этот период слушать спокойную, лучше классическую музыку, получать только положительные эмоции. На седьмом месяце внутриутробного развития ребенок уже слышит, обладает зрительным восприятием, у него развивается чувство вкуса, и если до него дотрагиваются (мама поглаживает живот), он это чувствует. Также ребенок уже узнает голоса отца и матери. Женщина должна наслаждаться своей беременностью и помнить, что она не будущая, а настоящая мать, а ее младенец — это высший Божий дар.

Выполнение этих рекомендаций поможет женщине выносить желанного ребенка. Ребенок будет сильным еще до рождения, лучше перенесет процесс родов, увереннее приспособится к новым условиям существования. Мать должна регулярно посещать врача женской консультации и быть настроенной на благополучный исход естественных родов.

Роды — один из ответственных этапов завершения беременности. От правильного прохождения родов в огромной степени зависит здоровье новорожденного. Очень важно полностью преодолеть барьер страха перед родами. Страх родовой боли и сомнения в благополучном исходе чреваты ослаблением родовой деятельности. Всякая помощь с самыми благими намерениями, в том числе обезболивание и родостимуляция, могут стать причиной родовых травм. Очень важно хорошо понять это и осмыслить. Средняя продолжительность беременности 280 дней. Большинство новорожденных появляются между 266 и 294 днем. К этому времени масса ребенка составляет 3—4 кг.

Выявление патологий развития у новорожденного

Оценка новорожденного по шкале Ангар

У каждого новорожденного уже в родильном зале производится оценка его состояния по шкале, которую разработала врач-педиатр Вирджиния Апгар. Эта шкала предусматривает оценку жизнеспособности новорожденного по пяти основным признакам — сердцебиение, дыхание, окраска кожи, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе (0,1,2). Оценка состояния новорожденного складывается из суммы, полученной от пяти признаков и проводится в первую минуту после рождения, а затем через 5 минут, после чего результаты сравниваются. Здоровые дети оцениваются по шкале Апгар в 8—10 баллов.

Как выглядит здоровый новорожденный? Сердцебиение у него 100—140 ударов в минуту. Сразу после рождения ребенок громко кричит, окраска его кожи — розовая, в ответ на прикосновение младенец реагирует активными движениями.

Общий осмотр новорожденного

Для суждения о неврологическом статусе ребенка очень большое значение имеет общий осмотр новорожденного. Ребенок в норме совершает хаотические движения конечностями в полном объеме. Посмотрим на новорожденного глазами врача-невролога. Для новорожденных характерен физиологический гипертонус (нерезкое повышение мышечного тонуса в группе сгибателей верхних и нижних конечностей), поэтому его ручки и ножки находятся в согнутом состоянии, кисти сжаты в кулачки, а бедра слегка разведены. Этот гипертонус легко преодолевается, и врач свободно может совершать сгибательные и разгибательные движения в руках и ногах. Несколько повышен мышечный тонус в мышцах, разгибающих голову, поэтому у новорожденных в норме имеется легкое запрокидывание головы назад. В положении на спине новорожденный самостоятельно поворачивает голову одинаково в обе стороны. Лежа на животе, он временами поднимает голову на 1—2 секунды, поворачивая голову в сторону. Многое может подсказать врачу поза новорожденного, его движения.

Если ребенок болен, он может быть вял, малоподвижен, иногда — буквально распластан. В других случаях, наоборот, тонус мышц в конечностях повышен: при пеленании сразу же обращает на себя внимание своеобразная тугоподвижность конечностей.

Родовая опухоль, отек мягких тканей предлежащей части плода, возникшей во время родов, характерна для большинства новорожденных. Наиболее часто она располагается на голове в теменной и затылочной области. В случае предлежания других частей тела родовая опухоль локализуется в области лица, ягодиц, промежности, конечностей.

В большинстве случаев родовая опухоль проходит в течение двух-трех дней после рождения и не требует лечения. Ко времени выписки из роддома родовая опухоль уже исчезает. Чем больше размеры родовой опухоли, тем труднее проходило рождение ребенка, и такой ребенок должен быть особенно внимательно осмотрен неврологом.

У некоторых детей вследствие тяжелых родов могут возникать кровоподтеки на лице, шее, туловище.

Иногда во время родов на головке образуется другая опухоль — кефалогемато-ма. Это «кровяная опухоль», или «поднадкостничная гематома» — опухолевидное образование, наполненное кровью, мягкой консистенции с плотным валиком по краям.

Кефалогематома локализуется в пределах одной кости, чаще теменной. При ягодичном предлежании кефалогематома может располагаться в затылочной области.
Кефалогематома — признак механической родовой травмы.

Самостоятельное рассасывание кефалогематомы происходит в течение 6-8 недель. Лечение обычно не требуется. При больших размерах кефалогематомы врачи иногда прибегают к ее пункции, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. Одним из показателей того, что родоразрешение происходило трудно, является такой признак, как нахождение костей черепа друг на друга. Эта небольшая дислокация теменных костей обычно не приводит к повреждению подлежащих тканей мозга, но несомненно указывает на то, что головка ребенка проходила по родовым путям, испытывая большое сопротивление, — и в этих случаях нередко выявляются признаки повреждения нервной системы.

Кости черепа у недоношенных детей мягкие и податливые, поэтому в процессе родов легко происходит деформация черепа. Теменные кости легко находят друг на друга, поэтому имеется особый риск повреждения головного мозга недоношенного ребенка.

Большую роль в оценке состояния ребенка играет состояние родничков.

Роднички — это перепончатые, не окостеневшие участки свода детского черепа. Всего у плода 6 родничков, но к моменту рождения все они закрываются, кроме одного переднего, самого большого родничка. Он имеет форму ромба и хорошо прощупывается на темечке. Он бывает разных размеров. Иногда видно, как родничок пульсирует. Закрывается большой родничок к концу первого или второго года жизни.

Напряжение, выбухание родничков у новорожденного является серьезным признаком повышения внутричерепного давления. При скоплении в полости черепа большого количества ликвора (гидроцефалии) роднички увеличиваются в размерах, становятся напряженными и закрываются значительно позже.

Гидроцефалия — водянка головного мозга — возникает вследствие избыточного накопления цереброспинальной жидкости (ликвора) в желудочках мозга или подпаутинном пространстве, что сопровождается их расширением.

В зависимости от времени появления гидроцефалия подразделяется на врожденную и приобретенную. Причинами возникновения гидроцефалии могут быть избыточное образование жидкости в желудочках мозга; нарушение процесса обратного всасывания или оттока жидкости по ликворным путям из-за какого-то препятствия и смешанные формы. Все они требуют разных подходов к лечению.

По локализации различают внутреннюю гидроцефалию с расширением желудочков мозга, наружную с расширением субарахноидальных пространств и общую.

Внутренняя гидроцефалия в большинстве случаев связана с нарушением оттока ликвора из желудочков (окклюзионная), наружная гидроцефалия возникает вследствие атрофии вещества мозга.

Гидроцефалия может протекать с повышением внутричерепного давления и с нормальным внутричерепным давлением.

Причиной врожденной гидроцефалии, развивающейся внутриутробно, являются, как правило, различные внутриутробные инфекции — цитомегалия, сифилис, токсоплазмоз, острые вирусные инфекции, краснуха и пр., а также порок развития мозга. В родах может произойти внутрижелудочковое кровоизлияние, которое также может стать причиной гидроцефалии.
Причиной приобретенной гидроцефалии, развивающейся после рождения, чаще всего являются перенесенные воспалительные инфекции и заболевания головного мозга.

У некоторых новорожденных голова имеет размеры меньше нормальных, тогда говорят о микроцефалии.

Чаще всего даже при небольших размерах головки ребенок развивается нормально, но бывает микроцефалия как порок развития, который характеризуется уменьшением черепа вследствие недоразвития головного мозга.

Различают первичную наследственную микроцефалию, в том числе истинную семейную, и вторичную микроцефалию. Последняя бывает при хромосомных и наследственных болезнях обмена веществ, а также вследствие инфекционных заболеваний и интоксикации матери во время беременности (грипп, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, алкоголизм, наркотики и др.), внутричерепной родовой травмы, кислородного голодания плода и новорожденного.

Характерен внешний вид ребенка с микроцефалией: наблюдается диспропорция лицевой и мозговой частей черепа с недоразвитием последней, уменьшение окружности головы более чем на 2-3 стандартных отклонения от средней нормы, обращает на себя внимание узкий и покатый лоб, выступающие надбровные дуги, большие уши, высокое и узкое нёбо, так называемое «готическое». Большой родничок закрывается, становится твердым в первые месяцы жизни или даже внутриутробно. У детей с микроцефалией нередко выявляется задержка психического развития, а иногда и умственная отсталость различной степени.

Очень важно знать темпы прироста окружности головы в первые месяцы жизни. Здоровый ребенок рождается с окружностью головы 35-36 см. Максимальный прирост окружности головы за первый месяц — 3 см, за второй месяц — 2 см, с третьего до шестого месяца головка вырастает на 1 см в месяц, а с шестого до двенадцатого месяца — на 0,5 см в месяц.

Таким образом, к году окружность головы у мальчиков — 46-48 см, у девочек — 42-47 см, прибавка окружности головы за первый год жизни составляет 11-12 см. Если прирост окружности головы идет быстрее или, наоборот, медленнее, необходимо определить причину.

При осмотре новорожденного необходимо обратить внимание на шею и положение головы. В норме у новорожденного в положении лежа на спине голова должна находиться по средней линии. Ребенок одинаково часто поворачивает головку налево и направо.

Нередко у новорожденных выявляется кривошея. Главный признак кривошеи — неправильное положение головы — наклон вбок и поворот лица. Причин, которые вызывают кривошею, несколько. Встречаются мышечные, нейрогенные, костные и кожные формы. Все они могут возникать внутриутробно (до рождения), в таком случае их называют врожденными, или первичными. Такие формы кривошеи оцениваются как аномалия, или порок развития. Кривошея может возникать во время или после рождения ребенка. В таких случаях их называют приобретенными, или вторичными.

Рассмотрим все формы по порядку.

Мышечная кривошея. Врожденная мышечная кривошея возникает еще внутриутробно вследствие врожденного порока развития грудино-ключично-сосковой (кивателы-юй) мышцы. Кивательная мышца бывает недоразвита или укорочена. При осмотре новорожденного определяется наклон головы к плечу в сторону пораженной мышцы и поворот лица в противоположную, при этом не удается вывести голову в среднее положение, внешне заметна асимметрия расположения ушных раковин. Если ребенка не лечить, то с возрастом выраженность деформации при врожденной мышечной кривошее увеличивается. Это происходит главным образом по причине отставания в росте кивательной мышцы при правильном росте шейного отдела позвоночника.

Приобретенная мышечная кривошея возникает по причине травмы кивательной мышцы во время родов. Сразу после рождения у ребенка обычно отсутствуют признаки кривошеи, к концу второй недели можно прощупать утолщение и уплотнение кивательной мышцы с одной стороны, а уже к концу второго месяца жизни кривошея достигает максимальной степени выраженности, что проявляется наклоном головы в сторону пораженной мышцы и поворот лица в противоположную, при этом можно заметить асимметрию кожных складок на шее: на стороне поражения складки более глубокие, в них часто возникает опрелость. Уплотнение мышцы постепенно уменьшается, и мышца становится нормальной. Но иногда мышца теряет эластичность, истончается и отстает в росте, тогда признаки кривошеи нарастают и становятся особенно выраженными к 3-6 годам, точно так же, как и в случае врожденной мышечной кривошеи.

Нейрогенные формы. Подавляющее число случаев кривошеи у новорожденных указывает на родовую травму шейного отдела позвоночника. Следует сказать, что в процессе даже нормальных родов при прохождении родового канала головка ребенка сгибается так сильно, что это иногда приводит к травмированию шейного отдела позвоночника и одновременно располагающегося внутри позвоночника канала спинного мозга, а также очень важных для кровоснабжения спинного и головного мозга позвоночных артерий, которые также проходят внутри шейных позвонков в специальных каналах вертебральных артерий — правом и левом. В таких случаях говорят о нейрогенной мышечной кривошее, которая относится к числу приобретенных.

В отличие от миогенных, нейрогенные формы кривошеи видны с первых дней жизни новорожденного. В результате травмы шейного отдела позвоночника происходит снижение кровоснабжения в системе позвоночных артерий, что приводит к нарушению питания спинного мозга на шейном уровне, где расположены центры, отвечающие за тонус мышц шеи. В результате возникает разница в тонусе мышц шеи: с одной стороны выше, с другой ниже. Это приводит к боковому наклону головы в сторону более высокого тонуса мышц шеи. Лежащий ребенок постоянно поворачивает голову в одну сторону. В отличие от миогенной кривошеи, этот гипертонус довольно легко преодолевается, можно без труда вывести голову в среднее положение и повернуть ее в другую сторону. Нейрогенный характер мышечной кривошеи убедительно подтверждается данными электромиографического исследования (ЭМГ).
Как уже говорилось выше, во время родов может произойти травмирование шейных позвонков. Иногда такая травма приводит к надвывихам, вывихам и даже переломам позвонков, особенно 1-го и 2-го.

Примером врожденной костной формы кривошеи может быть болезнь Клиппе-ля—Фейля — синдром короткой шеи. Это аномалия развития, включающая три основных симптома: короткую шею, низкий рост волос и пороки шейных позвонков — сращение позвонков и незаращение дужек.
Кожная форма кривошеи. К кожной форме кривошеи относится крыловидная шея. Для нее особенно типичны боковые складки кожи на шее.

Врожденная короткая крыловидная шея часто сочетается с синдромом Клиппе-ля—Фейля, может быть одним из симптомов синдрома Шерешевского, имеющего хромосомную природу и сопровождающегося недостаточностью функций гипофиза и половых желез. К развитию приводят послеожоговые рубцы на шее.

При осмотре новорожденного можно обнаружить комплекс симптомов, которые мы называем шейными, или «цервикальными», от латинского слова cervix — шея. Они очень важны в диагностике неврологических заболеваний периода новорожденное™.

Один из очень убедительных, бросающихся в глаза симптомов, — симптом «короткой шеи». Создается впечатление, что шея у ребенка очень короткая, голова кажется вставленной прямо в плечи. Из-за этого образуется обилие поперечных складок на шее. Симптом «короткой шеи» возникает в результате нагрузки на шейный отдел и перерастяжения шеи в процессе родов с последующим рефлекторным сокращением мышц шеи по типу «феномена гармошки». Втягивая шею, ребенок как бы щадит ее. Позднее именно у таких детей может появиться еще очень важный симптом — выраженное напряжение шейно-затылочных мышц.

К «шейным» симптомам относится также симптом «кукольной ручки». Он важен еще тем, что выявляется даже при легких поражениях верхних конечностей — вялых парезах руки. Суть симптома в том, что больная, слабая, паретическая рука кажется как бы приставленной к туловищу и отделяется от него глубокой складкой. Эта складка-щель напоминает приставленную руку куклы, отсюда название симптома. Этот симптом встречается у всех новорожденных с акушерским параличом руки.

Аналогично выглядит симптом «кукольной головки»: голова у детей с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга кажется приставленной к туловищу, при осмотре сзади, на границе головы и туловища, располагается глубокая борозда.

Родовая травма может приводить к так называемому акушерскому параличу руки — вялому парезу руки. В тяжелых случаях выпрямленная рука лежит неподвижно рядом с туловищем, разогнута в локтевом суставе, плечо повернуто вовнутрь. Пассивные движения руки, которые проверяет врач, свободны. Очень типично для большинства случаев заболевания отчетливое снижение мышечного тонуса в пораженной (паретичной) руке, вплоть до переразгибания, рекурвации руки в локтевом суставе.

Если положить новорожденного на ладонь лицом вниз, то «больная» паретическая вялая рука свисает, что сразу обращает на себя внимание.

Активные движения ручки могут быть сниженными как по причине слабости мышц плечевого пояса и плеча (парез Эрба—Дюшена), могут стравлять движения в нижних отделах руки и кисти (парез Дежерин—Клюмпке). Наиболее тяжелое поражение двигательных нейронов шейного отдела спинного мозга приводит к развитию тотального паралича мышц всей ручки новорожденного.

Оценка функций черепно-мозговых нервов у новорожденных

После общего осмотра невролог переходит к оценке функций так называемых черепно-мозговых нервов. Ядра этих нервов располагаются в области ствола мозга. Оценивая функцию черепно-мозговых нервов, врач делает вывод — поврежден или нет головной мозг. В случае выявления отклонений от нормы говорят о церебральной патологии, то есть обусловленной поражением головного мозга.

Всего черепно-мозговых нервов двенадцать пар.

Итак, попытаемся оценить у новорожденного функцию черепно-мозговых нервов.

I нерв — обонятельный. У новорожденного исследовать этот нерв нельзя, так как для оценки обоняния необходимо участие пациента: он должен ответить, ощущает ли запах и с какой стороны.

II нерв — зрительный. При нормальной функции этого нерва новорожденный щурится па яркий свет и поворачивает голову и глаза к источнику света, при внезапной яркой вспышке ребенок мигает и откидывает головку. К двум месяцам появляется мигательный рефлекс при приближении света к глазам. Очень много информации дает неврологу исследование глазного дна: оно позволяет выявить кровоизлияния, застойные явления, атрофию соска зрительного нерва, неврит, помогает врачу-неврологу правильно оценить степень поражения нервной системы.

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Благодаря этим нервам происходит синхронное движение глазных яблок. Врач обращает внимание на форму и величину зрачков: зрачки должны быть правильной формы и равными по величине, хорошо реагировать на свет. Патология глазодвигательных нервов, а значит, мозга, проявляется анизокариеп — разными по величине зрачками, косоглазием, которое может быть сходящимся, при поражении отводящего нерва (VI), или расходящимся — при поражении глазодвигательного нерва (III).

Симптом «заходящего солнца» определяется так: при переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки как бы уходят вниз, а над радужкой появляется полоска склеры; через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Этот симптом нередко свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

V пара — тройничный нерв. Этот смешанный нерв содержит в себе чувствительные и двигательные волокна. Оценить чувствительную функцию тройничного нерва у новорожденного невозможно (он ведь ничего не может сказать), но нарушения двигательной функции V нерва у такого ребенка определить можно. При поражении двигательной порции нерва нижняя челюсть на стороне поражения несколько отвисает, возникает асимметрия стояния между верхней и нижней челюстями, ребенок плохо захватывает сосок, и поэтому резко затрудняется сосание.

Многие новорожденные отказываются от груди либо сосут очень плохо. Этому даются различные объяснения, включая ссылку на плохо сформированный сосок у матери. Конечно, причиной нарушения сосания может быть и патология ЛОР-ор-ганов. Такое сосание может быть одним из ранних симптомов при врожденных пороках сердца, но наиболее частой причиной является неврологическая патология — поражение черепно-мозговых нервов, обеспечивающих акт сосания: слабость же-вателыгай мускулатуры (V нерв), круговой мышцы рта (VII нерв) и языка (VII, IX, XII нервы). Поэтому в случае нарушения сосания у новорожденного необходимо
получить консультацию невролога для исключения органического повреждения нервной системы.

VII пара — лицевой нерв. Лучше всего можно оценить функцию лицевого нерва у новорожденного тогда, когда он плачет, так как сразу видно, насколько симметрично лицо. В норме — как в покое, так и при плаче, — лицо у новорожденного симметричное. Поражение VII нерва проявляется в асимметрии лица.

Если поражается ядро лицевого нерва в стволе мозга, то страдает только нижняя часть лицевой мускулатуры: при плаче на стороне поражения отмечается опущение угла рта. Рот выглядит перекошенным.

При поражении самого лицевого нерва развивается слабость мышц всей половины лица, при этом у ребенка плохо оттягивается угол рта на стороне поражения и не полностью смыкаются веки (лагофтальм) на той же стороне. Это особенно заметно при плаче. Причиной поражения лицевого нерва у новорожденного в первом случае чаще всего является родовая травма головного мозга, а во втором — травма черепа —трещина основания черепа.

VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы. Проверять слух можно так: на звуковой раздражитель, например, хлопок руками, новорожденный отвечает смыканием век (слухопальпебральный рефлекс), двигательным беспокойством, испугом.

В первые дни жизни у здоровых новорожденных может наблюдаться кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Нистагм — это маятнико-образные подергивания глазных яблок. Грубо выраженный нистагм является признаком того, что в патологический процесс вовлечен ствол мозга, и, как правило, сопровождает тяжелую патологию головного мозга. Плавающие движения глазных яблок по кругу, так называемый грубый ротаторный нистагм, всегда указывают на особенно тяжелую патологию ствола мозга.

Поражение слухового нерва приводит к тугоухости. Причины тугоухости могут быть различные. Бывают случаи как врожденного дефекта слуха у детей, так и токсического действия антибиотиков и других лекарств (гентамицин, мономицин, канамицин, стрептомицин, бисептол, фуросемид) на слуховой нерв. У тугоухих детей всегда надо искать признаки родовой цереброспинальной травмы (травма головного мозга и травма позвоночника и спинного мозга на шейном уровне), при которой развивается патология в бассейне позвоночных артерий, так как эти кровеносные сосуды питают внутреннее ухо. Оценить природу нарушения слуха у детей бывает очень трудно, и лишь после того, как ребенок подрастает, становится возможным записать аудиограмму и таким образом определить место поражения слуха. Но о возможной сосудистой катастрофе надо помнить, так как своевременно проведенное необходимое лечение может оказаться очень эффективным.

IX, X, XI, XII пары черепно-мозговых нервов — языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы объединяются в особую компанию, называемую каудальной, бульбарной группой нервов. Они повреждаются у новорожденных чаще, чем какие-либо другие образования мозга, так как во время родов очень большая нагрузка падает не только на шейный отдел позвоночника и спинного мозга, но и на непосредственно примыкающий к нему ствол мозга, конечный его отдел.

Симптомы повреждения этой группы нервов называются бульбарным симпто-мокомплексом, или бульбарным параличом. Такие новорожденные поперхиваются, молоко вытекает через нос, плач становится не только тихим, но и имеет гнусавый оттенок.

В связи со слабостью круговой мышцы рта и мышц языка ребенок не может хорошо взять грудь, захватить сосок, у него не хватает сил сосать. Иногда этот симп-томокомплекс впервые замечается, когда ребенка начинают прикармливать кашами, пюре, фаршем. Ребенок не может есть плотную пищу, поперхивается.

Таким образом, исследование функций головного мозга, а именно черепно-мозговых нервов у новорожденных, очень важно, дает большой объем информации, позволяет врачу правильно диагностировать заболевание, начать своевременное лечение и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Оценка двигательной активности новорожденного

Очень важно правильно оценить двигательную активность новорожденного. Особенно необходимо обратить внимание на симметричность движений в конечностях: темп и объем движений в левой руке и левой ноге должны быть одинаковыми с движениями в правой руке и правой ноге. Даже небольшие ограничения в руках и ногах должны быть замечены родителями и врачом, так как могут свидетельствовать о парезе или параличе конечностей.

Что такое парезы и параличи?

Парез — это ослабление произвольных движений в конечностях и уменьшение их объема (частичный, неполный паралич).

Среди парезов выделяют:

• монопарез — поражение только одной конечности;
• гемипарез — поражение руки и ноги с одной стороны;
• верхний парапарез — поражение обеих рук;
• нижний парапарез — поражение обеих ног;
• тетрапарез — поражение обеих рук и обеих ног.

Паралич (плегия) — это полное отсутствие произвольных движений в конечностях. При полном отсутствии движений в конечностях врачи используют термины — моноплегия, гемиплегия, верхняя и нижняя параплегия, тетраплегия.

Если есть парез или паралич, надо определить, где произошло повреждение — в коре головного мозга или в нервных клетках спинного мозга.

Двигательные нарушения возникают при повреждении двигательного нервного пути (его еще называют пирамидным), который состоит из двух нейронов — центрального и периферического.
Центральный двигательный нейрон располагается в коре головного мозга в двигательной зоне передней центральной извилины. Его длинный отросток проходит через основные глубокие структуры мозга, в том числе и через ствол мозга, отдавая при этом волокна к ядрам черепно-мозговых нервов. На границе продолговатого и спинного мозга волокна центрального двигательного нейрона переходят на противоположную сторону, попадают в боковые канатики спинного мозга и спускаются в их составе до самых нижних отделов. По ходу спинного мозга от двигательного пути отходят волокна к каждому сегменту, заканчиваясь у клеток передних рогов спинного мозга.

Повреждение центрального двигательного нейрона на любом его отрезке приводит к немедленному развитию центрального «спастического» пареза, который имеет очень типичные признаки: повышение мышечного тонуса (гипертонус), высокие сухожильные рефлексы (гиперрефлексия), патологические стопные знаки.

Второй нейрон двигательного пути — периферический — это двигательные клетки передних рогов, располагающиеся на всем протяжении спинного мозга сверху вниз. Волокна от периферических нейронов выходят в составе передних корешков из спинного мозга и участвуют в образовании сплетений, из которых формируются смешанные периферические нервы, содержащие чувствительные и двигательные нити. Заканчивается двигательный второй нейрон в мышцах. Повреждение второго нейрона двигательного пути на любом его отрезке приводит к развитию периферического «вялого» пареза или паралича конечности, для которого типичны понижение мышечного тонуса (гипотония), снижение сухожильных рефлексов (гипоре-флексия) с последующим «похуданием», атрофией мышц.

Повреждение нейронов передних рогов спинного мозга обнаруживается на эле-ктромиограмме характерными изменениями. Вот почему электромиографическое исследование помогает выяснить причину и локализацию поражения нервной системы при двигательных расстройствах. Конечно, выявить парезы у новорожденных значительно сложнее, чем у старших детей.
У детей старшего возраста метод определения снижения мышечной силы прост: больной оказывает противодействие, сопротивление врачу, когда тот пытается, например, согнуть или разогнуть руку или ногу ребенка насильно. Если ребенок ие оказывает сопротивления или оно очень мало — врач делает вывод о снижении мышечной силы.

Естественно, к новорожденному с такой просьбой обратиться невозможно. В этих случаях приходится пользоваться опосредованным методом. Одним из косвенных признаков пареза может явиться поза конечности. Так, при вялом парезе руки у грудного ребенка рука вяло лежит рядом с туловищем, ладонь обычно расправлена, предплечье повернуто вовнутрь, как бы скручено (пронировано).

При вялом парезе верхних конечностей поражаются самые нижние отделы — кисти. Очень характерна поза «тюленьих лапок», когда обе кисти расправлены и вяло свисают. В руках при вялых парезах всегда выявляется переразгибание в локтевых суставах, в ногах при вялом парезе — переразгибание в коленных суставах. Ногами такого ребенка можно без труда достать до его лица.

Проявлением пониженного мышечного тонуса при вялом парезе в ногах является характерная «поза лягушки» — ноги раскладываются, отпадают в стороны. По этой же причине при парезе в одной ноге можно выявить симптом «отпадающей стопы», который свидетельствует о слабости мышц этой ноги. При вялых парезах преимущественно в нижних отделах обеих ног (в стопах) может иметь место симптом «пяточных стоп», когда врач без труда может коснуться тылом стопы новорожденного передней поверхности его голени.

Напротив, при спастических парезах рук бросаются в глаза крепко сжатые в кулачок кисти, а ручки согнуты в локтевом суставе, при этом иногда в складках ладоней даже появляются опрелости. Обращает на себя внимание своеобразная «тугоподвижность» в конечностях.

Большое значение врач придает пробе на разведение ног: у здорового ребенка можно пассивно развести ноги примерно на 90 градусов — по 45 градусов с каждой стороны. Если ноги разводятся больше, то велико предположение о вялом парезе ног, если меньше, врач констатирует повышение тонуса в ногах, их спастичность.

В более грубых случаях спастического пареза ноги совсем не разводятся, они туго приведены друг к другу и даже «заходят» одна на другую — возникает типичный симптом «перекреста».
Очень важным признаком повышенного мышечного тонуса в ногах является симптом «цыпочек». При попытке поставить малыша на ноги такой ребенок, во-первых, встает на цыпочки и, во-вторых, нередко перекрещивает ноги. Чем грубее «цыпочки», тем выше мышечный тонус в ногах, что свидетельствует о центральном, спастическом парезе.

Этот симптом «цыпочек» может сохраняться очень долго, а при грубых параличах остается практически навсегда, что лишает ребенка возможности легко передвигаться, а в тяжелых случаях даже не позволяет ходить. Феномен «цыпочек» очень часто обнаруживается у недоношенных детей, так как спастические парезы в ногах у них особенно часты. Грубым признаком родовой травмы шейного отдела спинного мозга является симптом падающей головы: при попытке поднять ребенка за руки из положения лежа он не может «вывести» и удерживать свою головку.

Есть еще один симптом шейной родовой травмы. Проявляется он так: новорожденные лежат на спине в необычной позе — голова повернута в сторону по отношению к туловищу почти на 90 градусов, причем у одних детей этот симптом выражен минимально, у других — очень грубо. Это признак своеобразной «разболтанности», нестабильности шейных позвонков вследствие травматизации позвоночных суставов этой области, что может быть подтверждено рентгенологически, в том числе у детей старшего возраста.

При вялом парезе одной ноги у ребенка может отмечаться асимметрия бедренных складок, что иногда ошибочно расценивается как признак дисплазии тазобедренных суставов. Причина такой асимметрии бедренных складок в том, что у новорожденного с вялым парезом ноги вследствие мышечной патологии вторично возникает разболтанность в тазобедренном суставе, мышцы больной ноги «худеют», а лишняя кожа собирается в складки.

При вялых парезах в ногах подошвы у новорожденного легко можно сложить друг с другом. Ребенок сам предпочитает лежать с разведенными бедрами в «позе лягушки». У детишек с вялым парезом ножки иногда образуется глубокая складка между ногой и туловищем. Этот так называемый симптом как бы приставленной «кукольной ножки» является одним из важнейших симптомов, характерных для поясничного уровня поражения при спинальной родовой травме.

При тяжелой патологии самых нижних отделов спинного мозга из-за нарушения кровообращения в бассейне питающих его артерий у новорожденного сразу после рождения может возникнуть истинное недержание мочи и кала: ребенок постоянно мокрый, а из анального отверстия все время выделяется кал, причем при небольшом давлении на брюшную стенку новорожденного выделение мочи и кала усиливается. Характерны непроходящие опрелости даже при хорошем уходе. У мальчиков недержание мочи заметить легче: на кончике полового члена постоянно видны капельки мочи.

Однако причиной недержания мочи и кала может быть не только родовая травма спинного мозга, но и врожденное недоразвитие спинного мозга (конгенитальная миелодисплазия), грыжи спинного мозга, но эти заболевания встречаются достаточно редко.

Расстройства функции мочеиспускания и дефекации, так называемые тазовые расстройства — очень тяжелый симптомокомплекс, требующий интенсивной, целенаправленной терапии. Лечение наиболее эффективно при сосудистом происхождении тазовых нарушений, то есть при нарушениях кровообращения в конечном отделе спинного мозга.

Продолжая разговор о двигательных нарушениях у новорожденных, особенно хочется обратить внимание родителей на симптом равномерного снижения мышечного тонуса в руках, ногах, мышцах спины и живота, именуемый миатоничес-ким синдромом. Его еще также называют синдромом «вялого ребенка».

Одна из самых частых причин снижения тонуса мышц — диффузной мышечной гипотонии у новорожденных и детей старшего возраста — нарушения функции «энергетической подстанции ствола мозга», так называемой ретикулярной формации. Ретикулярная формация отвечает за поддержание и регуляцию тонуса мышц всего организма, кровоснабжение ретикулярной формации обеспечивается все теми же позвоночными артериями, столь часто повреждаемыми во время родов.

Миатонический синдром — один из самых частых неврологических симптомо-комплексов в неврологии новорожденных. Со временем он может исчезнуть полностью, но у некоторых детей последствия остаются на всю жизнь. Результатом выраженного снижения мышечного тонуса у подрастающих детей является чрезмерная подвижность во всех суставах конечностей до слышимого хруста, переразгибание (рекурвация) в локтевых и коленных суставах, когда рука или нога при разгибании имеет форму дуги. Для таких пациентов типичен симптом «большого пальца», когда ребенок может спокойно пригнуть большой палец кисти к предплечью. А вот еще одно проявление диффузной мышечной гипотонии (ни у каких других пациентов нет такой необычной возможности «сложиться пополам» — свободно достать носками собственного лба или наоборот) — сидя, ребенок легко сгибается вперед так, что его голова может улечься между стопами. Все это напоминает складывание перочинного ножа. Нередко дети принимают такую позу во время сна. Миатонический синдром у детей школьного возраста нередко вызывает восторг у родителей и педагогов — дети поражают своей гибкостью, они легко выполняют гимнастический «мостик», «шпагат», «рыбку». Как правило, большая часть новорожденных с миатоническим синдромом рождены с пособиями, с выдавливанием, с застреванием плечиков. Обычно у них наблюдаются задержки моторного развития: такие дети несколько позднее начинают держать голову, сидеть, ходить. Они предпочитают сидеть, а начиная ходить, часто падают, быстро устают.

Самый главный отличительный признак миатонического синдрома от других состояний, при которых возможно снижение мышечного тонуса, — сочетание равномерного снижения мышечного тонуса с выявленными невропатологом высокими сухожильными рефлексами. Причина этого — поражение двигательного пирамидного пути на том же уровне ствола мозга, где находится ретикулярная формация.

Сочетание низкого мышечного тонуса с высокими сухожильными рефлексами, а также с феноменом «цыпочек» характерно только для миатонического синдрома вследствие родовой травмы шейного отдела позвоночника с находящимся в его канале спинным мозгом.
Нарушения мышечного тонуса у новорожденных уже при рождении могут проявляться косолапостью. При этом кости развиты нормально, а ненормальное положение стоп обусловлено нарушением иннервации мышц. Такое состояние называется вторичной нейрогенной косолапостью.

Очень простой, но весьма демонстративный прием, который позволяет сразу диагностировать нейрогенную косолапость, состоит в следующем: если в первые дни жизни, когда еще не успела развиться вторичная контрактура (тугоподвиж-ность) в голеностопном суставе, искривленной стопе без труда можно придать нормальное положение, — это нейрогенная косолапость, которая может быть отчетливо подтверждена электромиографически.

При костной форме врожденной косолапости деформация стопы также очевидна с первого дня жизни, но никакие ручные попытки вывести стопу и придать ей правильное положение не дают эффекта.

Отсюда понятно, что лечение врожденной косолапости и нейрогенной косолапости во многом отличаются. Лечением костных форм косолапости занимаются ортопеды.

В заключение хочется подчеркнуть, что двигательные нарушения у новорожденных встречаются очень часто.

Безусловные рефлексы новорожденных

Врач, осматривающий новорожденного, обращает внимание на его безусловные рефлексы. Исследуя их, доктор получает важную информацию о деятельности центральной нервной системы и может оценить — норма это или отклонение от нормы.

Золотым правилом неврологии можно считать, что здоровый ребенок при рождении должен иметь полный набор физиологических рефлексов, которые исчезают к 3-4 месяцам. Патологией считается отсутствие их в период новорожденное™, а также задержка их обратного развития.
Недопустимо стимулировать рефлексы новорожденного, особенно рефлекса автоматической ходьбы.

Расскажем об основных безусловных рефлексах новорожденных.

Поисковый рефлекс

• Поглаживание в области угла рта вызывает у новорожденного опускание губы, облизывание рта и поворот головы в ту сторону, с которой проводится поглаживание.
• Надавливание на середину верхней губы вызывает рефлекторное приподнимание верхней губы кверху и разгибание головы.
• Прикосновение к середине нижней губы вызывает опускание губы, рот открывается, а голова ребенка производит сгибательное движение.

Поисковый рефлекс свидетельствует о сла5кенной работе глубоких структур мозга ребенка. Он безукоризненно вызывается у всех новорожденных и полностью должен исчезать к трехмесячному возрасту. Если этого не происходит, то требуется исключить патологию головного мозга.

Хоботковый рефлекс

Вызывается легким постукиванием пальцем по верхней губе ребенка — в ответ происходит складывание губ в виде хоботка.

В норме хоботковый рефлекс выявляется у всех здоровых новорожденных, и у всех он постепенно угасает к трехмесячному возрасту.

По аналогии с поисковым рефлексом, сохранение его у детей старше трехмесячного возраста является признаком возможной патологии головного мозга.

Сосательный рефлекс

Сосательный рефлекс имеется у всех здоровых новорожденных и является отражением зрелости ребенка. Строгая координация механизма сосания слагается из взаимодействия пяти пар черепно-мозговых нервов.

После кормления этот рефлекс в значительной мере ослабевает, а спустя полчаса-час начинает вновь оживляться.

При поражении головного мозга сосательный рефлекс снижается или совсем исчезает.
Сосательный рефлекс снижается или даже исчезает при повреждении любого
из черепных нервов, участвующих в акте сосания.
.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина

Этот забавный рефлекс вызывается так: нужно легко надавить большим пальцем на ладонь ребенка, и в ответ младенец поворачивает голову и открывает рот. После двух месяцев этот рефлекс снижается, а к трем — исчезает совсем.

Ладонно-ротовой рефлекс обычно в норме хорошо выражен и постоянен. Он снижается при некоторых повреждениях нервной системы, особенно при родовой травме шейного отдела спинного мозга.

Хватательный рефлекс

В ответ на прикосновение к ладони происходит сгибание пальцев и захватывание предмета в кулак.

Перед кормлением и во время еды хватательный рефлекс выражен значительно сильнее. В норме этот рефлекс хорошо вызывается у всех новорожденных.

Снижение хватательного рефлекса чаще всего отмечается на стороне поражения шейного отдела спинного мозга.

Рефлекс Робинсона

Иногда при вызывании этого рефлекса ребенок захватывает предмет или палец врача так крепко, что такого прицепившегося ребенка можно за палец поднять вверх. Таким образом, оказывается, что новорожденный, внешне кажущийся совершенно беспомощным существом, может развить в руках такую «мускульную силу», которая удерживает его тело в подвешенном состоянии.

В норме рефлекс Робинсона у всех новорожденных следует считать обязательным. К 3-4 месяцам жизни на основе этого безусловного рефлекса формируется целенаправленное захватывание игрушки, а хорошая выраженность этого рефлекса в дальнейшем способствует более быстрому развитию тонкой ручной умелости.

Нижний хватательный рефлекс

Этот рефлекс вызывается легким нажатием кончиков пальцев на переднюю часть подошвы новорожденного, в ответ на это ребенок сгибает пальцы ног. У здоровых детей этот рефлекс сохраняется до 12-14 месяцев жизни.

Невозможность вызвать этот рефлекс возникает при поражении спинного мозга на поясничном уровне.

Рефлекс охватывания Моро

Вызывается этот рефлекс так: если неожиданно хлопнуть двумя руками с обеих сторон возле лежащего ребенка, то он раскидывает полусогнутые в локтях руки и растопыривает пальцы, а затем следует движение рук в обратную сторону.

В норме рефлекс Моро сохраняется до 3-4 месяцев. У всех здоровых новорожденных рефлекс Моро вызывается достаточно хорошо и всегда одинаково в обеих руках. При вялом парезе руки рефлекс снижается или вовсе отсутствует на стороне поражения, что свидетельствует о том, что во время родов был травмирован спинной мозг в шейном отделе.

Рефлекс Переза

Для того чтобы вызвать этот рефлекс, врач укладывает ребенка на свою ладонь лицом вниз. Затем, слегка надавливая, проводит пальцем по позвоночнику ребенка снизу вверх от копчика до шеи. В ответ на это позвоночник прогибается, происходит разгибание рук и ног, голова поднимается. Проверка этого рефлекса дает врачу информацию о функционировании спинного мозга на всем его протяжении. Нередко это неприятно ребенку, и он реагирует плачем. В норме рефлекс Переза хорошо выражен в течение первого месяца жизни новорожденного, постепенно ослабевает и совсем исчезает к исходу третьего месяца.

У новорожденных с родовым повреждением шейного отдела спинного мозга отсутствует поднимание головы, то есть рефлекс Переза получается как бы «обезглавленным».

Рефлекс опоры

Рефлекс опоры очень важен для оценки состояния центральной нервной системы новорожденного. В норме рефлекс выглядит так: если взять новорожденного под мышки, то он рефлекторно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. В то же время, если его поставить к опоре, он разгибает ноги и плотно всей стопой упирается о поверхность стола и так «стоит» до 10 секунд.

В норме рефлекс опоры постоянен, хорошо выражен и постепенно исчезает к 4-5-неделыюму возрасту. При травме нервной системы ребенок может опираться на носочки, иногда даже с перекрестом ног, что указывает па поражение двигательного (пирамидального) пути, идущего от коры головного мозга к спинному.

Рефлекс автоматической ходьбы, или шаговый рефлекс

При опоре па стопы во время легкого наклона тела кпереди ребенок делает шаговые движения. Этот рефлекс в норме хорошо вызывается у всех новорожденных и исчезает к 2 месяцам жизни.
Оценка рефлекса автоматической ходьбы очень важна для врача, так как помогает выявить место поражения нервной системы и ее степень.

Тревожными признаками являются отсутствие рефлекса автоматической ходьбы или ходьба на «цыпочках» с перекрестом ног.

Рефлекс ползания по Бауэру

Этот рефлекс вызывается так: к стопам новорожденного, уложенного на живот, приставляется рука, в ответ на это ребенок начинает выполнять движения ползанья. Этот рефлекс в норме вызывается у всех новорожденных и сохраняется до 4 месяцев, а затем угасает. Оценка рефлекса имеет большое диагностическое значение для врача.

Защитный рефлекс

Суть рефлекса заключается в том, что уложенный на живот новорожденный быстро поворачивает голову в сторону и пытается ее приподнять, как бы обеспечивая себе возможность дышать.
Этот рефлекс выражен с первого дня жизни у всех без исключения здоровых новорожденных. Снижение или исчезновение этого рефлекса может быть либо при особо сильном поражении верхних шейных сегментов спинного мозга, либо при патологии головного мозга.

Оценка защитного рефлекса поможет врачу своевременно выявить патологию нервной системы у новорожденного.

Рефлекс отдергивания ноги

Этот рефлекс'вызывается так: если поочередно осторожно уколоть каждую подошву ребенка иглой, то происходит сгибание ноги во всех суставах.

Рефлекс должен вызываться одинаково с обеих сторон. Отсутствие рефлекса свидетельствует о повреждении нижних отделов спинного мозга ребенка.

Шейно-тонические рефлексы

Кроме этих рефлексов, врач оценивает еще одну группу рефлексов — это так называемые шейно-тонические или позотонические рефлексы, обеспечивающие фиксацию и положение тела в покое и при движении.

Эти рефлексы в норме исчезают в первые 2-3 месяца. Задержка обратного развития тонических рефлексов (свыше 4 месяцев) свидетельствует о поражении центральной нервной системы новорожденного. Сохраняющиеся тонические рефлексы препятствуют дальнейшему развитию движений ребенка, формированию тонкой моторики.

Так по мере угасания безусловных и шейно-тонических рефлексов ребенок начинает удерживать голову, сидеть, стоять, ходить и осуществлять другие произвольные движения.

Повреждения нервной системы у новорожденных

Повреждения нервной системы у новорожденных могут возникать как внутриутробно (пренатально), так и во время родов (интранатально). Если вредные факторы действовали на ребенка на эмбриональной стадии внутриутробного развития, возникают тяжелые, часто несовместимые с жизнью пороки. Повреждающие влияния после 8 недель беременности уже не могут вызвать грубых уродств, но иногда проявляются небольшими отклонениями в формировании ребенка — стигмами дисэмбриогенеза.

Если же повреждающее воздействие было оказано на ребенка после 28 недель внутриутробного развития, то у ребенка никаких пороков не будет, но может возникнуть какое-либо заболевание у нормально сформированного ребенка. Очень трудно выделить воздействие вредного фактора раздельно в каждый из этих периодов. Поэтому чаще говорят о воздействии вредного фактора в целом в перинатальный период. А патология нервной системы этого периода называется перинатальное поражение центральной нервной системы.

Неблагоприятное влияние на ребенка могут оказать различные острые или хронические заболевания матери, работа на вредных химических производствах или работа, связанная с различными излучениями, а также вредные привычки родителей — курение, алголизм, наркомания.

На растущем в утробе матери ребенке могут неблагоприятно сказываться тяжелые токсикозы беременности, патология детского места — плаценты, проникновение инфекции в матку.
Роды являются очень важным событием для ребенке. Особенно большие испытания приходятся на долю младенца, если роды происходят преждевременно (недоношенность) или стремительно, если возникает родовая слабость, рано разрывается плодный пузырь и истекают воды, когда малыш очень крупный и ему помогают родиться специальными приемами, щипцами или вакуум-экстрактором.

Основными причинами повреждения центральной нервной системы (ЦНС) наиболее часто являются — гипоксия, кислородное голодание различной природы и внутричерепная родовая травма, реже —внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных, пороки развития головного и спинного мозга, наследственно обусловленные нарушения обмена веществ, хромосомная патология.

Гипоксия занимает первое место среди причин повреждения ЦНС, в таких случаях врачи говорят о гипоксически-ишемическом поражении ЦНС у новорожденных.

Гипоксия плода и новорожденного — это сложный патологический процесс, при котором уменьшается или совсем прекращается доступ кислорода в организм ребенка (асфиксия). Асфиксия может быть однократной или повторяться, различной по продолжительности, в результате чего в организме накапливается углекислота и другие недоокисленные продукты обмена, повреждающие в первую очередь центральную нервную систему.

При кратковременной гипоксии в нервной системе плода и новорожденного возникают лишь небольшие нарушения мозгового кровообращения с развитием функциональных, обратимых расстройств. Длительно и неоднократно возникающие гипоксические состояния могут приводить к резким нарушениям мозгового кровообращения и даже к гибели нервных клеток.

Такое повреждение нервной системы новорожденного подтверждается не только клинически, но и с помощью ультразвукового допплерографического исследования мозгового кровотока (УЗДГ), ультразвукового исследования головного мозга — нейросонографип (НСГ), компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

На втором месте среди причин повреждения ЦНС у плода и новорожденного стоит родовая травма. Истинное значение, смысл родовой травмы — это повреждение новорожденного ребенка, вызванное механическим воздействием непосредственно на плод во время родов.

Среди разнообразия родовых травм в процессе рождения младенца наибольшую нагрузку испытывает шея ребенка, следствием чего являются различные повреждения шейного отдела позвоночника, особенно межпозвоночные суставы и место соединения первого шейного позвонка и затылочной кости (атланто-заты-лочное сочленение).

Могут быть сдвиги (дислокации), подвывихи и вывихи в суставах. При этом нарушается кровоток в важных артериях, снабжающих кровью спинной и головной мозг.

Функционирование мозга в значительной степени зависит от состояния мозгового кровоснабжения.

Часто первопричиной подобных травм является слабость родовой деятельности у женщины. В таких случаях вынужденно применяемая родостимуляция меняет механизм прохождения плода через родовые пути. При таких стимулированных родах ребенок появляется на свет не постепенно, приспосабливаясь к родовым путям, а быстро, что создает условия для смещения позвонков, растяжения и разрыва связок, вывихов, нарушается мозговой кровоток.

Травматические повреждения ЦНС во время родов наиболее часто возникают при несоответствии величины ребенка размерам таза матери, при неправильном положении плода, при родах в тазовом предлежании, когда рождаются недоношенные, маловесные дети и, наоборот, дети с большой массой тела, большими размерами, так как в этих случаях используются различные ручные родовспомогательные приемы.

Обсуждая причины травматических поражений ЦНС, отдельно следует остановиться на родах с использованием наложения акушерских щипцов. Дело в том, что даже при безукоризненном выполнении наложения на головку щипцов далее следует интенсивная тяга за голову, особенно при попытке помочь рождению плечиков и туловища. При этом вся та сила, с которой происходит вытягивание головки, передается туловищу через шею. Для шеи такая огромная нагрузка необычно велика, именно поэтому при извлечении младенца при помощи щипцов наряду с патологией головного мозга возникают повреждения шейного участка спинного мозга.
Особого внимания заслуживает вопрос о повреждениях ребенка, возникающих при операции кесарева сечения. Почему же это происходит? В самом деле, нетрудно понять травмирование ребенка в результате прохождения его через родовые пути. Почему же операция кесарева сечения, призванная как раз обойти эти пути и свести к минимуму возможность родовой травмы, заканчивается родовой травмой? Откуда же при кесаревом сечении возникают подобные травмы? Дело в том, что поперечный разрез при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки теоретически должен бы соответствовать наибольшему диаметру головки и плечиков. Однако получаемая при таком разрезе длина окружности равна 24-26 см, тогда как окружность головки среднего ребенка — 34-35 см. Поэтому извлечение головы и особенно плечиков ребенка потягиванием за голову при недостаточном разрезе матки неизбежно приводит к травме шейного отдела позвоночника. Именно поэтому наиболее распространенной причиной родовых травм является сочетание гипоксии и повреждений шейного отдела позвоночника и находящегося в нем спинного мозга.

В таких случаях говорят о гипоксически-травматическом поражении ЦНС у новорожденных детей.
При родовой травме нередко возникают нарушения мозгового кровообращения вплоть до кровоизлияний. Чаще это мелкие внутримозговые кровоизлияния в полости желудочков мозга или внутричерепные кровоизлияния между мозговыми оболочками (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальиые). В этих ситуациях врач диагностирует гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС у новорожденных детей.

При рождении младенца с поражением ЦНС состояние может быть тяжелым. Это острый период болезни (до 1 месяца), затем следует ранний восстановительный (до 4 месяцев) и далее — поздний восстановительный.

Важное значение для назначения наиболее эффективного лечения патологии ЦНС у новорожденных имеет определение ведущего комплекса признаков болезни — неврологического синдрома. Рассмотрим основные синдромы патологии ЦНС.

Основные синдромы патологии ЦНС

Гипертензионно-гидроцефальный синдром

При обследовании больного младенца определяется расширение желудочковой системы головного мозга, выявляемое с помощью УЗИ головного мозга, и регистрируется повышение внутричерепного давления (поданным эхо-энцефалографии). Внешне в тяжелых случаях при данном синдроме отмечается непропорциональное увеличение размеров мозговой части черепа, иногда асимметрия головы в случае одностороннего патологического процесса, расхождение черепных швов (более 5 мм), расширение и усиление венозного рисунка на волосистой части головы, истончение кожи на висках.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме может преобладать либо гидроцефалия, проявляющаяся расширением желудочковой системы головного мозга, либо гипертензионный синдром с повышением внутричерепного давления. При преобладании повышенного внутричерепного давления ребенок беспокоен, легко возбудим, раздражителен, часто громко кричит, сон чуткий, ребенок часто просыпается. При преобладании гидроцефального синдрома дети малоактивны, отмечаются вялость и сонливость, иногда задержка развития.
Нередко при повышении внутричерепного давления дети таращат глазки, периодически появляется симптом Грефе (белая полоска между зрачком и верхним веком), а в тяжелых случаях может отмечаться симптом «заходящего солнца», когда радужная оболочка глаза, как заходящее солнце, наполовину погружена под нижним веком; иногда появляется сходящееся косоглазие, малыш часто запрокидывает голову назад. Мышечный тонус может быть как пониженным, так и повышенным, особенно в мышцах ног, что проявляется тем, что при опоре он встает на «цыпочки», а при попытке ходьбы — перекрещивает ножки.

Прогрессирование гидроцефального синдрома проявляется усилением мышечного тонуса, особенно в ногах, при этом рефлексы опоры, автоматической ходьбы и ползания снижены.
В случаях тяжелой прогрессирующей гидроцефалии могут возникать судороги.

Синдром двигательных нарушений

Синдром двигательных нарушений диагноетируется у большинства детей с перинатальной патологией ЦНС. Двигательные расстройства связаны с нарушением нервной регуляции мышц в сочетании с повышением или понижением мышечного тонуса. Все зависит от степени (выраженности) и уровня поражения нервной системы.

При постановке диагноза врач должен решить несколько очень важных вопросов, главный из которых: что это — патология головного мозга или патология спинного мозга? Это принципиально важно, поскольку подход к лечению этих состояний различен.

Во-вторых, очень важна оценка мышечного тонуса в различных группах мышц. Врач пользуется специальными приемами для выявления снижения или повышения тонуса мышц, для того чтобы правильно выбрать лечение.

Нарушения повышенного тонуса в различных группах приводит к запаздыванию появления новых двигательных навыков у ребенка.

При повышении мышечного тонуса в руках задерживается развитие хватательной способности рук. Это проявляется тем, что ребенок поздно берет игрушку и захватывает ее всей кистью, тонкие движения пальцами формируются медленно и требуют дополнительных тренировочных занятий с ребенком.

При повышении мышечного тонуса в нижних конечностях ребенок позднее встает на ножки, при этом опирается преимущественно на передние отделы стоп, как бы «стоит на цыпочках», в тяжелых случаях происходит перекрест нижних конечностей на уровне голеней, что препятствует формированию ходьбы. У большинства детей со временем и благодаря лечению удается добиться снижения мышечного тонуса в ножках, и ребенок начинает хорошо ходить. Как память о повышенном тонусе мышц может остаться высокий свод стопы, что затрудняет подбор обуви.
Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций

Этот синдром проявляется следующим образом: мраморность кожи, обусловленная кровеносными сосудами, нарушение терморегуляции со склонностью к беспричинному понижению или повышению температуры тела, желудочно-кишечные расстройства — срыгивание, реже рвота, склонность к запорам или к неустойчивому стулу, недостаточная прибавка в весе. Все эти симптомы чаще всего сочетаются с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и связаны с нарушением кровоснабжения задних отделов мозга, в которых расположены все главные центры вегетативной нервной системы, обеспечивающей руководство важнейшими жизнеобеспечивающими системами — сердечно-сосудистой, пищеварительной, терморегуляционной и пр.

Судорожный синдром

Склонность к судорожным реакциям в период новорожденности и в первые месяцы жизни ребенка обусловлена незрелостью мозга. Судороги возникают только в случаях распространения или развития болезненного процесса в коре головного мозга и имеют множество самых разных причин, которые должен выявить врач. Для этого нередко требуется проведение инструментального исследования работы мозга (ЭЭГ), его кровообращения (допплерография) и анатомических структур (УЗИ мозга, компьютерная томография, ЯМР, НСГ), биохимических исследований.
Судороги у ребенка могут проявляться по-разному: они могут быть генерализованными, захватывающими все тело, и локализованными — только в какой-то определенной группе мышц.
Судороги различны и по характеру: они могут быть тоническими, когда ребенок как бы вытягивается и застывает на короткое время в определенной позе, а также клоническими, при которых происходит подергивание конечностей, а иногда и всего туловища, так что ребенок во время судорог может получить травму.

Существует множество вариантов проявлений судорог, которые выявляет врач-невропатолог по рассказу и описанию поведения ребенка внимательными родите-
лями. Правильная постановка диагноза, то есть определение причины возникновения судорогу ребенка, чрезвычайно важна, так как от этого зависит своевременное назначение эффективного лечения.

Необходимо знать и понимать, что судороги у ребенка в период новорожденно-сти, если на них вовремя не обратить серьезного внимания, могут стать началом эпилепсии в будущем.

Симптомы, с которыми следует обращаться к детскому неврологу

Подводя итог всему сказанному, кратко перечислим основные отклонения в состоянии здоровья детей, с которыми необходимо обратиться к детскому неврологу:

• если ребенок вяло сосет грудь, делает перерывы, устает при этом. Отмечается поперхивание, вытекание молока через нос;
• если у ребенка слабый крик, а голос имеет гнусавый оттенок;
• если новорожденный часто срыгивает, недостаточно прибавляет в весе;
• если ребенок малоактивный, вялый или, напротив, слишком беспокойный и это беспокойство усиливается даже при незначительных изменениях окружающей среды;
• если у ребенка имеется дрожание подбородка, а также верхних или нижних конечностей, особенно при плаче;
• если ребенок часто беспричинно вздрагивает, с трудом засыпает, при этом сон поверхностный, короткий по времени;
• если ребенок постоянно запрокидывает голову, лежа на боку;
• если отмечается слишком быстрый или, наоборот, медленный рост окружности головы;
• если снижена двигательная активность ребенка, если он очень вялый, а мышцы дряблые (низкий тонус мышц), или, наоборот, ребенок как бы скован в движениях (высокий тонус мышц), так что даже затруднено пеленание;
• если какая-то одна из конечностей (рука или нога) менее активна в движениях или находится в необычной позе (косолапость);
• если ребенок косит глазами или таращит глазки, периодически видна белая полоска склеры;
• если младенец постоянно пытается поворачивать голову только в одну сторону (кривошея);
• если ограничено разведение бедер, или, наоборот, ребенок лежит в позе лягушки с бедрами, разведенными на 180 градусов;
• если ребенок рожден путем кесарева сечения или в тазовом предлежании, если в родах применялись акушерские щипцы, если младенец родился недоношенным или с крупным весом, если отмечалось обвитие пуповины, если у ребенка в родительном доме были судороги.

Точная диагностика и своевременное и правильно назначенное лечение патологии нервной системы чрезвычайно важны. Поражения нервной системы могут быть выражены в разной степени: у одних детей с рождения они очень выражены, у других даже сильные нарушения постепенно убывают, однако исчезают не полностью, и на долгие годы остаются негрубые проявления — это так называемые остаточные явления.

Поздние проявления родовой травмы

Бывают и такие случаи, когда при рождении у ребенка были минимальные нарушения, либо вообще никто их не заметил, но спустя время, иногда годы, под влиянием тех или иных нагрузок: физических, умственных, эмоциональных — эти неврологические нарушения проявляются с разной степенью выраженности. Это так называемые поздние, или отсроченные, проявления родовой травмы. Детские неврологи в повседневной практике имеют дело чаще всего с такими больными.

Какими признаками проявляются эти последствия?

У большинства детей с поздними проявлениями обнаруживается выраженное снижение мышечного тонуса. Таким детям приписывается «врожденная гибкость», которая нередко используется в занятиях спортом, гимнастикой и даже поощряется. Однако, к разочарованию многих, следует сказать, что необычайная гибкость — это не норма, а, к сожалению, патология. Эти дети легко складывают ноги в позу «лягушки», без труда делают шпагат. Нередко таких детей с радостью принимают в секции художественной или спортивной гимнастики, в хореографические кружки. Но большинство из них не выносят больших нагрузок и в конце концов отчисляются. Однако этих занятий оказывается достаточно, чтобы сформировалась патология позвоночника — сколиоз. Таких детишек нетрудно узнать: у них часто отчетливо выявляется защитное напряжение шейно-затылочных мышц, нередко имеется легкая кривошея, лопатки торчат, подобно крыльям, так называемые «крыловидные лопатки», они могут стоять на разных уровнях, как и плечи. В профиль видно, что у ребенка вялая осанка, сутулая спина.

К 10-15 годам у некоторых детей с признаками травмы шейного отдела позвоночника в периоде новорожденное развиваются типичные признаки раннего шейного остеохондроза, наиболее характерным признаком которого у детей являются головные боли. Особенность головных болей при щейном остеохондрозе у детей заключается в том, что несмотря на их разную интенсивность боли локализуются в шейно-затылочиой области. По мере взросления боли нередко становятся более выраженными с одной стороны и, начинаясь в затылочной области, распространяются ко лбу и вискам, иногда отдают в глаз или ухо, усиливаются при поворотах головы, так что может даже произойти кратковременная потеря сознания.

Головные боли у ребенка порой бывают так интенсивны, что могут лишить его возможности заниматься, делать что-нибудь по дому, вынуждают лечь в постель и принимать анальгетики. При этом у некоторых детей с головными болями обнаруживается снижение остроты зрения — близорукость.

Лечение, проводимое по поводу головных болей, направленное на улучшение кровоснабжения и питания мозга, не только снимает головные боли, но при этом также улучшается зрение.
Следствиями патологии нервной системы в периоде новорожденное могут быть кривошея, отдельные формы сколиотических деформаций, нейрогенная косолапость, плоскостопие.
У некоторых детей энурез — недержание мочи — тоже может быть следствием родовой травмы — так же, как эпилепсия и другие судорожные состояния у детей.

В результате гипоксической травмы плода в перинатальном периоде в первую очередь страдает головной мозг, нарушается нормальный ход созревания функциональных систем мозга, которые обеспечивают формирование таких сложных процессов и функций нервной системы, как стереотипы сложных движений, поведение, речь, внимание, память, восприятие. У многих таких детей обнаруживаются признаки незрелости или нарушений отдельных высших психических функций. Самым частым проявлением является так называемый синдром дефицита активного внимания с гиперактивностью и синдром гиперактивного поведения. Такие дети чрезвычайно активны, расторможены, неуправляемы, у них отсутствует внимание, они ни на чем не могут сосредоточиться, постоянно отвлекаются, не могут усидеть на месте несколько минут.
О гиперактивном ребенке говорят: это ребенок «без тормозов». На первом году жизни они производят впечатление очень развитых детей, так как опережают в развитии сверстников — раньше начинают сидеть, ползать, ходить. Ребенка невозможно удержать, он непременно все хочет посмотреть, потрогать. Повышенная двигательная активность сопровождается эмоциональной неустойчивостью. В школе у таких детей возникает много проблем и трудностей в обучении из-за неумения сосредоточиться, организоваться, импульсивности поведения. Ввиду низкой работоспособности ребенок делает уроки до вечера, поздно ложится спать и как следствие — не высыпается. Движения таких детей неловкие, неуклюжие, часто отмечается плохой почерк. Для них характерны расстройства слухоречевой памяти, дети плохо усваивают материал со слуха, тогда как нарушение зрительной памяти встречаются реже. У них часто встречаются плохое настроение, задумчивость, заторможенность. Их трудно вовлекать в педагогический процесс. Следствием всего этого является негативное отношение к учебе и даже отказ посещать школу.

Такой ребенок труден как для родителей, так и для учителей. Поведенческие и школьные проблемы нарастают как снежный ком. В подростковом же периоде у этих детей значительно возрастает риск формирования стойких нарушений поведения, агрессивности, трудностей во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшение школьной успеваемости.

Функциональные нарушения мозгового кровотока особенно дают о себе знать в периоды ускоренного роста — на первом году, в 3-4 года, 7-10 лет, 12-14 лет.

Очень важно как можно раньше заметить первые признаки, принять меры и провести лечение уже в раннем детском возрасте, когда процессы развития еще не закончены, пока велика пластичность и резервные возможности ЦНС.

Отечественный акушер профессор М. Д. Гютнер еще в 1945 году справедливо назвал родовые повреждения центральной нервной системы «самым распространенным народным заболеванием».

В последние годы стало ясно, что многие болезни детей старшего возраста и даже взрослых имеют истоки в детстве и нередко являются поздней расплатой за нераспознанную и нелеченную патологию периода новорожденности.

Вывод должен быть сделан один — внимательно относиться к здоровью малютки с момента его зачатия, по возможности вовремя устранять все вредные влияния на его здоровье, а еще лучше — не допускать их совсем. Если же случилась такая беда и у ребенка при рождении выявлена патология нервной системы, необходимо вовремя обратиться к детскому неврологу и сделать все возможное, чтобы младенец полностью поправился.

НА ПРИЕМЕ У НЕВРОЛОГА

Уважаемые мамы и папы, бабушки и дедушки! Представляя вашему вниманию раздел энциклопедии, посвященный болезням нервной системы у детей, мы попытались рассказать об области медицины, называемой детская неврология: чем занимаются врачи, работающие в неврологии, какие методы обследования применяются в ней, дать краткую характеристику заболеваний нервной системы и принципы их лечения. Мы сочли необходимым представить материал о строении и функциях нервной системы, ведь без этого трудно понять болезненные состояния мозга и нервов. Читая о детской неврологии, вы столкнетесь с различными специфическими медицинскими терминами и понятиями. Мы постарались каждый из этих терминов объяснить в доступной форме, понятной любому человеку, не имеющему медицинского образования. Маловероятно, что кто-то прочитывает энциклопедии от «корки до корки». Лишь заинтересованность в той или иной области знаний, возникающая на жизненном пути, побуждает человека к поиску, изучению литературы. И тогда мы эти знания хотим получить в максимальном объеме.

Неврология — область медицины, изучающая нервную систему человека, ее строение, анатомию, работу нервной системы в нормальном состоянии. Другой составной частью неврологии является патологическая неврология, изучающая болезни нервной системы, включая диагностику и лечение этих болезней.

Детская неврология базируется на классической неврологии взрослых. В то же время детская неврология учитывает и отражает особенности формирующейся нервной системы детей в нормальном и патологическом состоянии. В сферу детской неврологии входят болезни нервной системы у детей, возникающие до рождения, во время родов и в первые дни после рождения ребенка, то есть болезни перинатального (что означает «вокруг родов») периода жизни детей. Наследственные и инфекционные, онкологические и сосудистые болезни нервной системы детей, травматические поражения нервной системы, эпилепсия — все это разделы детской неврологии.
Наряду с перечисленными органическими заболеваниями нервной системы детскому неврологу часто приходится заниматься и функциональными расстройствами нервной системы. Они возникают в результате нарушения уравновешенности, подвижности, силы нервных процессов. Функциональные заболевания характеризуются обратимостью патологических процессов. К этой группе болезней относятся неврозы, различные астенические состояния.

Астения — греческое слово. Оно подразумевает физическую и нервно-психическую слабость. Проявляется астения повышенной утомляемостью, неустойчивостью настроения, нарушением сна и т. д. Врача, занимающегося изучением и лечением заболеваний нервной системы, часто называют невропатологом, но правильнее говорить — невролог. Этим термином мы и будем пользоваться далее.

СТРОЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Нервная система у детей, с одной стороны, очень близка к структурной организации нервной системы у взрослых. С другой стороны, при рождении у ребенка многие образования головного и спинного мозга сформированы не полностью, просто они не достаточно зрелы анатомически и физиологически. Это определяет особенности, своеобразие двигательной, чувствительной и психоэмоциональной жизнедеятельности ребенка. Поступательное развитие нервной системы идет до 20-25 лет.

Нервная система — это сложные анатомические и физиологические образования. Они представлены головным и спинным мозгом, периферическими нервными структурами: корешками, нервными сплетениями, отдельными нервами, чувствительными узлами. Нервная система устанавливает единство, целостность организма во всех его реакциях и проявлениях. Головной мозг похож на гигантской мощности компьютер, обрабатывающий информацию, поступающую через органы чувств из внешней среды и внутренних органов. Мозг анализирует эту информацию, формирует ответные двигательные и поведенческие реакции. В головном мозге осуществляются процессы высшей нервной деятельности, обеспечиваются функции, характерные только для человека: мышление, речь, способность чтения, письма, счета, способность создания музыки, воспроизведения мелодий.

Главной структурно-функциональной единицей нервной системы является нервная клетка — нейрон. Нейроны, подобно маленьким ячейкам, хранят очень много упакованной информации. Нейроны имеют тело, короткие и длинные отростки. Отростки нервных клеток связывают между собой все структуры головного и спинного мозга, формируют проводящие пути. По ним, как по телефонным проводам, нейроны обмениваются информацией, принимают ее и отдают команды органам и тканям. Они же формируют корешки, нервы к сухожилиям, мышцам, внутренним органам; принимают сигналы от анализаторов чувств — зрения, слуха, обоняния, вкуса и других.
К моменту рождения ребенок обладает огромным количеством нервных клеток. Его мозг содержит примерно 20 миллиардов нейронов. Нейроны воспринимают, перерабатывают и передают нервные импульсы через корешки другим клеткам. В них вырабатываются специальные химически активные вещества — нейромедиа-торы, участвующие в проведении нервных импульсов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность нервной системы. С поломкой медиаторной сферы связано возникновение многих заболеваний нервной системы.

Кроме нервных клеток, в состав нервной ткани входят специальные питающие и обслуживающие ее клетки — нейроглия, соединительная, опорная ткань, элементы сосудистой системы. Природа надежно защитила головной и спинной мозг от механических воздействий, травм. Она поместила их внутри специальных «футляров»: костных образований — черепа и позвоночника. Смягчает ударную волну особая мозговая (цереброспинальная) жидкость, окружающая вещество мозга, мозг омывается ею снаружи и изнутри. К защитной системе мозга относится и гематоэн-цефалический барьер — соприкасающаяся граница между структурами мозга и кровеносной системы. Этот барьер обеспечивает защиту мозга от различных веществ и токсических, инфекционных агентов, не пропуская их к мозгу. Лежащий в черепной коробке мозг повторяет ее конфигурацию.

Вес мозга мужчины в среднем 1400 г, женщины — 1200-1300 г, новорожденного мальчика — около 400 г, а новорожденной девочки — около 350 г. Нетрудно подсчитать, что за всю жизнь человека вес его мозга увеличивается лишь в 3 раза, в то время как общая масса тела — более чем в 20 раз. А это значит, что основная работа по созданию мозговых структур происходит до появления ребенка на свет, еще в утробе матери. Вот поэтому так важно создавать все условия для нормального протекания беременности, а значит, и для внутриутробного развития ребенка, формирования его мозга.

Многие исследователи отмечают, что прямой зависимости между весом мозга и интеллектуальными способностями человека нет. Вместе с тем известно, что для осуществления нормальной функции вес мозга не может быть меньше 1000 г у мужчин и 900 г у женщин. Спинной мозг составляет лишь 2 процента от веса головного мозга, появляется важнейшим «исполнительным» отделом центральной нервной системы.

Строение головного мозга

Доли полушарий головного мозга

Являясь носителем всей информации, материальным субстратом, обеспечивающим многочисленные функции организма человека, головной мозг имеет очень сложное своеобразное строение. Он представлен двумя полушариями — правым и левым. Площадь поверхности полушарий значительно больше, чем видимая при обзоре, так как поверхность мозга увеличена благодаря углублениям — бороздам. Борозды и щели покрывают всю поверхность мозга. Щели и глубокие борозды отделяют друг от друга доли мозга. Большая и очень глубокая продольная щель отделяет одно полушарие от полушарие мозга от другого. Менее глубокие борозды ограничивают извиты мозга, которые объединяются в отдельные доли.

В каждом полушарии четыре доли: лобная, теменная, височная, затылочная. Анатомически доли полушарий зеркально одинаковы, но функционально значительно различаются. Внешне, видом сверху, головной озг похож на половинку ядра грецкого ореха.

Верхний слой полушарий — это серое вещество, одержащее миллиарды нервных клеток. Оно называется корой головного мозга. В коре мозга представлены центры жизнедеятельности человека. Корковые центры обоняния, вкуса, зрения, слуха, чувствительности, движений находятся в обоих полушариях.

Строение головного мозга

Однако некоторые функции человека представлены только в одном полушарии. Так, центр речи, письма, счета располагается лишь в доминантном полушарии: для левшей доминантным полушарием является правое, а для правшей — левое полушарие. Среди всех людей левши встречаются достаточно редко. В целом доминирующим полушарием у человека считается левое полушарие. А вот центр музыкального слуха находится в недоминирующем полушарии: у правшей — в правом, у левшей — в левом.

Как узнать: правша человек или левша, если он владеет обеими руками одинаково? Есть простой способ, возможно, известный многим. Попросите ребенка скрестить пальцы, вложить пальцы между собой. Оказавшийся сверху большой палец, принадлежащий правой руке, будет указывать, что человек правша, и наоборот.

При развитии какого-то заболевания с поражением коры головного мозга могут возникать так называемые признаки «выпадения» функции того или другого коркового анализатора и признаки раздражения Х0ры ГОЛОВ)! ОТО мозга. Болезненными симптомами раздражения коры головного мозга часто бывают эпилептические приступы в виде судорог, галлюцинации (необычные видения).

В глубине полушарий расположены крупные скопления серого вещества, нейронов. Их называют базальные ядра полушарий, или подкорковые узлы. Они носят необычные интересные названия, отражающие их внешний вид: хвостатое ядро, скорлупа, чечевичное ядро, бледные шары, миндалевидное ядро. При их поражении у человека возникают различные двигательные нарушения, сопровождающиеся повышением или снижением мышечного тонуса.

Белое вещество полушарий похоже на пучки проводов и представляет собой проводящую систему. Она образована длинными отростками нервных клеток. Компактные связки этих отростков в глубине полушарий разделяются подкорковыми ядрами и носят название внутренней и наружной капсулы. Через них проходят магистральные проводящие нервные пути, несущие нервные импульсы в восходящих и нисходящих направлениях. Соединены полушария между собой особой связкой, называемой мозолистым телом, также состоящей из проводников нервных отростков, относящихся к белому веществу мозга.

Под полушариями располагается промежуточный мозг. В него входит зрительный бугор. На определенном этапе глобального развития животного мира (филогенеза) это был единственный высший чувствительный орган. Он также состоит из нервных клеток, к которым с периферии идут пути всех видов чувствительности. Болезненные процессы в этой области дают различные виды нарушения чувствительности у человека.

Очень важная часть мозга находится под зрительным бугром — гипоталамус (от слов «гипо» — под, «таламус» — зрительный бугор). Гипоталамус является главным центром, регулирующим функцию большинства эндокринных желез, а также обмен веществ. Это важный вегетативный центр, управляющий работой всех внутренних органов, терморегуляцией. Гипоталамическая область мозга обильно кро-воснабжается и характеризуется высокой скоростью обменных процессов, поэтому она очень ранима при инфекциях, интоксикациях, травмах мозга.

Под промежуточным мозгом начинается ствол головного мозга. Ствол мозга образуется средним мозгом, мостом и продолговатым мозгом, который продолжается, переходя в спинной мозг. В стволе головного мозга также находятся множественные скопления нервных клеток. Это ядра черепных нервов, ядра экстрапирамидной системы, ретикулярная или сетчатая формация. Кроме того, в стволе проходят важнейшие проводящие пути. Все эти образования имеют очень большое значение для жизни человека. Структуры ствола мозга обеспечивают такие жизненно важные функции, как сознание, дыхание, сердечно-сосудистую деятельность. Обширные повреждения ствола мозга несовместимы с жизнью.

Движение у человека обеспечиваются двумя системами мозга — пирамидной и экстрапирамидной. Пирамидные двигательные пути начинаются в коре головного мозга от пирамидных клеток. Они внешне похожи на крошечные пирамидки, поэтому и имеют такое название. Длинные отростки центрального нейрона спускаются к периферическим нейронам, располагающимся в передних рогах спинного мозга. На границе между спинным и головным мозгом пирамидный путь переходит на противоположную сторону (перекрещивается). Из-за перекрестка волокон двигательного пути при поражении левого полушария движения нарушаются в правой половине тела, и наоборот. В случае частичного поражения развивается только слабость в руке и ноге.

Слабость мышц в результате частичного поражения нервной системы носит название пареза. Если нарушаются движения только в одной конечности, такое поражение называется монопарез, если пострадали рука и нога на одной стороне, справа или слева, то это называют гемипарезом. Поражение центрального нейрона, пирамидального пути проявляется так называемым центральным парезом. Врач, обследуя больного с помощью молоточка, выявляет высокие сухожильные рефлексы, высокий мышечный тонус, патологические рефлексы, которых нет в нормальном состоянии.

Иначе обстоят дела при поражении периферического двигательного нейрона, находящегося в спинном мозге. Врач видит противоположную картину так называемого вялого, периферического паралича: слабость мышц сочетается с их вялостью, дряблостью, низким мышечным тонусом, похуданием мышц, иногда —подергиванием мышц.

Элементы экстрапирамидной системы разбросаны от коры до ствола головного мозга. Именно они отвечают за обеспечение плавности, равномерности, силы, объема, координации движений.
Ретикулярная формация ствола мозга, или сетчатая формация, тонизирует кору подкорковые образования головного мозга. Снижение активирующего действия ретикулярной формации проявляется сонливостью и понижением мышечного тонуса. Сетчатая формация ствола мозга также «заботится» о поддержании дыхания, обмена веществ, сердечной деятельности.

Важной частью мозга является мозжечок. Он имеет два полушария. Так же как и полушария мозга, мозжечок покрыт бороздами и извилинами. Полушария моз-кечка соединяются средним образованием, носящим странное название — червь. В полушариях и черве лежат ядра мозжечка. Мозжечок имеет связи со всеми образованиями головного мозга. Главная функция мозжечка — обеспечение координированных, плавных, развернутых движений во времени и пространстве. Одним из основных признаков поражения мозжечка является атаксия — нарушение координации движений. Нарушаются объем, размах движений, появляются ошибки направления и точности движений.

От ядер ствола головного мозга выходят корешки черепных нервов. Всего насчитывается 12 пар черепных нервов. Они несут двигательные, чувствительные и вегетативные волокна и иннервируют голову, лицо, частично шею, а также все внутренние органы. Однако у каждого черепного нерва своя функция.

Черепные нервы

Предназначение черепных нервов раскрывается уже названием многих из них: зрительный, обонятельный, слуховой.

Движения глазных яблок обеспечиваются функцией трех черепных нервов: глазодвигательного, блокового и отводящего.

Тройничный нерв преимущественно чувствительный. Он отвечает за чувствительность в зоне лица, частично головы, полости рта, носа.

Лицевой нерв руководит движениями мимической мускулатуры лица.

Языкоглоточный нерв обеспечивает акты глотания, выделения слюны, чувствительность языка.
Блуждающий нерв «блуждает» почти по всему организму, от мозговых оболочек до толстого кишечника, обеспечивая работу практически всех внутренних органов.

Добавочный нерв осуществляет поворот головы в противоположную сторону, поднимает плечо выше горизонтали.

Подъязычный нерв — двигательный. Его задача только одна — иннервировать мышцу языка.

Мозговые оболочки

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: твердой, мягкой и сосудистой.

Твердая мозговая оболочка имеет наружный и внутренний листки. Она лежит сразу под костями черепа. В некоторых местах листки твердой мозговой оболочки расходятся. В этих местах находятся венозные синусы, через которые от мозга оттекает венозная кровь. В области спинного мозга между листками твердой оболочки лежат жировая ткань и венозные сосуды, что создает «упаковку» спинного мозга в позвоночном канале, более надежно защищающую его от травм.

Вторая оболочка — паутинная.

Третья — мягкая мозговая оболочка, которая плотно прилежит к головному и спинному мозгу.
Между паутинной и мягкой мозговой оболочками находится субарахноидаль-ное пространство (от «суб» — под, «арахноидеа» — паутинка). В этом пространстве циркулирует мозговая (цереброспинальная) жидкость, врачи называют ее ликвор. Скопление этой жидкости имеются в расширениях субарахноидального пространства — цистернах, а также внутри мозга, в специальных полостях — желудочках мозга. Их всего четыре: два боковых желудочка лежат внутри полушарий мозга; третий и четвертый желудочки расположены в области ствола головного мозга и переходят в канал спинного мозга. Все желудочки соединены между собой и с суб-арахноидальным пространством головного и спинного мозга особыми каналами — «водопроводами» и «выпускниками».

Мозговую жидкость вырабатывают сосудистые сплетения желудочков. Жидкость активно вырабатывается и активно всасывается, то есть совершается постоянный ее обмен, что обеспечивает доставку к мозгу питательных веществ и его очищение, «промывку» от всего вредного. Обновление ликвора происходит 4-5 раз в сутки.

Цереброспинальная жидкость также защищает мозг от механических воздействий, инфекционных и токсических агентов. Нарушение выработки и всасывания жидкости приводит к понижению или, что бывает чаще, к повышению внутричерепного давления. Нарастающее внутричерепное давление ведет к расширению желудочков мозга и субарахноидального пространства, черепная коробка как бы наполняется жидкостью — формируется гидроцефалия. В народе ее называют водянкой головного мозга. Она может быть внутренней, если жидкость больше скапливается внутри желудочков, и наружной, что приводит к расширению субарахноидального пространства. У новорожденных в ликворном пространстве находится примерно 60 мл мозговой жидкости, у взрослых — от 90 до 200 мл.

Строение спинного мозга

Спинной мозг представляет собой длинный цилиндрический тяж, также одетый тремя оболочками. Этот тяж имеет два утолщения — шейное и поясничное. В области утолщений находится большое скопление нервных клеток, которые обеспечивают чувствительность и движения рук и ног. Спинной мозг лежит в позвоночном канале и хорошо защищен позвоночником. Спинной мозг имеет сегментарное строение. Каждый сегмент «закреплен» за определенным участком кожи, группой мышц, сухожилий и костей. Всего таких сегментов — 32: шейных — 8, грудных — 12, поясничных и крестцовых по 5, копчиковых — 2. Заканчивается спинной мозг конусообразно, поэтому последние сегменты называются конусом.

Спинной мозг оканчивается на уровне первого поясничного позвонка. У новорожденных детей имеются особенности: спинной мозг доходит до 2-3-го поясничного позвонка.

От каждого сегмента спинного мозга отходят передний и задний корешки — это отростки нервных клеток, собранные в пучок. Передние корешки выполняют двигательную функцию: они выходят из передних рогов спинного мозга и несут к периферии нервные импульсы, приводящие в движение мышцы.

Задние корешки — чувствительные, по ним в спинной мозг входит информация от внутренних органов, мышц, кожи, сухожилий. На задних корешках перед вступлением их в спинной мозг располагаются чувствительные нервные клетки. Если рассматривать спинной мозг на поперечном срезе, то в его центре можно увидеть область серого цвета, похожую на «бабочку». «Задние крылья» бабочки называются задними рогами. Здесь лежат нервные клетки, которые воспринимают чувствительные сигналы. «Передние крылья» — это передние рога спинного мозга с двигательными нервными клетками. От них идут команды, заставляющие мышцы сокращаться. Чувствительные и двигательные клетки тесно «общаются» между собой. Раздражение рецепторов тканей, передача этого чувствительного нервного импульса в спинной мозг и обратная реакция через двигательные нейроны и корешки составляют основу безусловных рефлексов спинного мозга.

Рефлексы

В основе работы всей нервной системы лежат рефлексы. Они делятся на безусловные и условные. Нервные рефлекторные дуги безусловных рефлексов формируются к моменту рождения. Условные рефлексы возникают в процессе индивидуального развития и накопления новых навыков. Условные рефлексы формируются на базе безусловных при определенных условиях стимуляции их развития.

Рефлексы подразделяются на глубокие, вызываемые с сухожилий мышц (то, что врач-невропатолог проверяет молоточком), и поверхностные — с кожных покровов и слизистых оболочек.

Врач, оценивая вызванные рефлексы, делает заключение о физиологических, нормальных рефлексах или измененных, патологических, свидетельствующих о ненормальном состоянии определенных отделов нервной системы. Врачи используют специальные приемы для выявления патологических рефлексов, которых у здоровых людей не бывает.

Центральная и периферическая нервные системы

Между рогами спинного мозга располагается проводниковый аппарат — большие пучки волокон белого цвета. Эти участки белого цвета делятся на передние, боковые, задние столбы. В них идут пути, проводящие в разных направлениях: чувствительные — вверх, к центрам головного мозга, и двигательные — вниз от центров (восходящие и нисходящие). Эти пути соединяют сегментарный аппарат спинного мозга с вышележащими образованиями головного мозга, вплоть до коры, о которых было рассказано выше.

Спинной мозг и головной мозг вместе составляют центральную нервную систему. К периферической нервной системе относятся: корешки и нервные узлы (ганглии) черепных нервов, задние и передние корешки спинного мозга, черепные и спинальные нервы с их сплетениями. Передние и задние корешки спинного мозга сходятся, сливаются и образуют спинальный нерв. Сразу после выхода из позвоночника спинальный нерв делится на ветви, образующие нервные сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое. Из шейного сплетения выходят чувствительные и двигательные нервы для затылочной, ушной, шейно-ключичной областей, я также неов. обеспечивающий сокращение диафрагмы. Из плечевого сплетения

Периферическая нервная система

формируются нервы для мышц рук: локтевой, лучевой, срединный, подкрыльцовый, мышеч-но-кожный, кожные нервы плеча и предплечья. Поясничное и крестцовое сплетения обеспечивают работу ног. Из них выходят такие крупные нервы, как седалищный, бедренный, запи-рательный и другие.

Нарушение функции периферических двигательных нервов приводит к мышечной слабости, парезу или параличу, когда мышечная сила резко снижается или отсутствует вообще. При этом врач отмечает, что сухожильные рефлексы снизились или исчезли вообще. Появляются нарушения питания мышц (их трофики): мышцы «худеют», истончаются; снижается мышечный тонус, мышцы становятся дряблыми. У детей конечность может отставать в росте, становится короче, ребенок начинает постепенно хромать, боли при этом нет.

Периферическая нервная система

Периферические спинальные нервы в большинстве своем смешанные, то есть заключают в себе три вида волокон: двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Поэтому их поражение проявляется как двигательными, так и чувствительными и сосудисто-трофическими нарушениями.

Вегетативная нервная система

В составе центральной и периферической нервной систем имеются особые структуры, главная цель которых — управлять работой внутренних органов, осуществлять руководство обменом веществ, поддерживать постоянство внутренней среды организма, приспосабливая организм к постоянно изменяющимся условиям внешней среды, регулировать сон и бодрствование. Эти структуры и составляют вегетативную нервную систему. Главная особенность вегетативной нервной системы состоит в том, что она работает преимущественно автономно, самостоятельно и не контролируется сознанием.

В этой системе выделяют высший надсегментарный аппарат — это различные образования головного мозга. Их объединяют понятием лимбикоретикулярный комплекс. Именно там, в надсегментарном аппарате, формируются пищевое и сексуальное поведение, сон и бодрствование, эмоции, внимание, память, реакции самосохранения, терморегуляции. Подчиненный надсегментарному аппарату сегментарный отдел вегетативной нервной системы представлен парасимпатическим и симпатическим отделами. Анатомические образования сегментарного аппарата состоят из вегетативных ядер черепных нервов ствола мозга, боковых рогов спинного мозга, вегетативных узлов.

В функциональном отношении симпатическая и парасимпатическая системы являются антагонистами. Так, если симпатические нервы расширяют зрачки и глазные щели, повышают кровяное давление, учащают сердцебиение, расширяют бронхи, снижают секрецию и ослабляют движение кишечника, сужают сосуды, то действия парасимпатической системы на эти органы противоположно.

Признаки поражения отдельных областей головного мозга

Кора головного мозга является наиболее молодой частью филогенетического развития мозга. Поэтому она особенно легко уязвима при патологических, болезненных процессах.
Лобная доля. В случае поражения коры головного мозга в лобной доле происходят следующие изменения функций организма: возможно появление двигательных нарушений в противоположных конечностях и мимической мускулатуре лица, нижней ее трети. Больной не может повернуть глаза в противоположную сторону, появляется парез взора, возникает шаткость походки — астазия—абазия, когда теряется способность ходить и стоять.

Если поражается доминантное полушарие, происходит утрата навыков письма — аграфия. Изменяется психика: такие больные пассивны, безразличны, у них снижена оценка своего состояния, они теряют навыки опрятности, порой чрезмерно благодушны. Врачи называют это апатико-абулическим синдромом.

Возникает нарушение речи — моторная афазия. Нарушается активное высказывание устной речи из-за поражений двигательного механизма речи. Больной пытается что-то сказать и не может, но правильно понимает свою и чужую речь, оценивает свой речевой дефект. В легких случаях просто беднеет запас слов. Речь медленная, односложная. Больной делает много ошибок: заменяет одни буквы другими, повторяет одно и то же слово несколько раз. Порой у больного сохраняется возможность говорить лишь одно слово. Такая моторная афазия возникает при поражении лобной доли доминантного полушария.

Височная доля. В ней также находятся центры речи, но характер речевых нарушений совершенно иной. При поражениях коры височной доли нарушаются чувство речи, восприятие, узнавание речи — это сенсорная афазия. Больной говорит много, охотно, однако не по существу и свою речь не понимает, поэтому часто сердится, когда его не понимают. Речь многословна, больной часто повторяет уже сказанное (эхолалия). При этом характерна перестановка слов в предложении.
Второй вид нарушения речи при локализации очага в височной доле — амнес-тическая афазия. Характерной особенностью этой формы является то, что из речи выпадают имена существительные. Больной не может назвать предметы своими именами, хотя знает предназначение показываемой вещи. При подсказке первого слога, слова легко его вспоминает и произносит.

В случае если у больного имеются все виды афазий, то врачи говорят о полной, или тотальной, афазии.

У детей нарушение речи в результате поражения корковых центров, развившееся до трех лет, называется алалией. Алалия возникает у ребенка с еще не сформировавшейся речью. При частичной алалии у детей нарушено звукообразование, беден словарный запас. В разговорной речи ребенок в словах переставляет буквы, а в предложениях — слова. При сенсорных нарушениях малыш с трудом понимает обращенную к нему речь. Алалии являются, как правило, результатом перенесенной нейроинфекции, родовой травмы головного мозга или сосудистых нарушений.
К органическим нарушениям речи относится и дизартрия. Это «поломка нервного руководства» речедвигательным аппаратом, что приводит к нарушению артикуляции. У ребенка возникают затруднения в произношении слова. Особенно страдает произношение шипящих, звуков «р», «л». О таких больных образно говорят, что у них «каша во рту».

Тотальную афазию, то есть сочетание всех видов афазий, следует отличать от мутизма. Мутизм — это просто отказ больного от речевого общения с окружающими. Мутизм является проявлением невроза или психического заболевания.

Кроме речевых центров в височной доле находятся центры обоняния, слуха, вкуса, памяти.
Теменная доля. Это центр многих видов чувствительности: болевой, температурной, чувствительности мышц и сухожилий, тактильной — осязания, способности узнавать предметы на ощупь (стереогноз). С функцией теменной доли связана способность человека к сложным действиям, навыкам. Эта функция носит название праксиса. Нарушение таких навыков — апраксия.

При поражении теменной доли в доминантном полушарии развиваются нарушения способности счета — акалькулия и чтения — алексия.

Затылочная доля. В ней находится корковый центр зрения. При его поражении возникают различные виды гомонимных гемиапаисий, то есть «выпадений» полей зрения, а также неузнавание предметов по их зрительным образам — зрительная агнозия.

Кровоснабжение мозга

Ведущая, регулирующая роль мозга в жизнедеятельности человека требует высокой активности метаболических процессов и хорошего кровоснабжения нервных клеток. Головной мозг активен не только во время бодрствования, но и во время сна. Известно, что в фазе быстрого сна обмен веществ в мозге может быть даже большим, чем при бодрствовании.

В одну минуту через мозг протекает около 700-900 мл крови, что составляет 15-20 процентов общего минутного выталкиваемого сердцем объема крови. Необратимые изменения в головном мозге развиваются при отсутствии кровотока в течение пяти минут. Для предупреждения или уменьшения сосудистых катастроф в системе кровообращения мозга существует много защитных механизмов. Кровоснабжение мозга относительно постоянно и не зависит от изменений общего кровообращения, зоны мозга с наиболее активным метаболизмом более интенсивно кровоснабжаются.

Артериальное кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами основных магистральных сосудов: двумя внутренними сонными и двумя позвоночными артериями.
От внутренней сонной артерии отходят ветви, кровоснабжающие большую зону головного мозга. Глазничная артерия снабжает кровью глазное яблоко и зрительный нерв. Нарушение кровообращения в ней приводит к снижению остроты зрения. Передняя мозговая артерия питает передние отделы полушарий. В случае сосудистых катастроф в ее бассейне кровоснабжения появляется слабость в ноге на противоположной стороне в сочетании с нарушением чувствительности. Изменяется и психика: нарушается память, нет критики к своему состоянию, появляется дурашливость, могут быть явления недержания мочи.

Средняя мозговая артерия кровоснабжает очень важные корковые центры: двигательный, чувствительный, слуховые анализаторы, речевые центры, а также центры праксиса, чтения, зрительные пути.

Веточка ворсинчатой артерии питает сосудистые сплетения, подкорковые образования, зрительный бугор. Задняя соединительная артерия участвует в образовании Виллизиева круга, круга «взаимопомощи» в системе мозгового кровообращения.

Магистральные позвоночные артерии отделяются от подключичной артерии на уровне 7-го шейного позвонка и вскоре вступают в канал позвоночных артерий. Этот канал проходит в поперечных отростках шейных позвонков. Нахождение позвоночной артерии в узком костном канале делает ее легко уязвимой при многих патологических состояниях. Эта уязвимость часто приводит к нарушениям мозгового кровообращения.

В полости черепа обе позвоночные артерии сливаются вместе и образуют основную артерию. Из бассейна двух позвоночных и основной артерий кровь получают мозжечок, затылочные доли и ствол мозга, оболочки мозга, внутреннее ухо, а также верхние отделы спинного мозга.

Артерии головного мозга связаны между собой. Благодаря запасным путям кровообращения (коллатералям), в случае дефицита кровотока компенсация недостаточного кровоснабжения мозга происходит из других сосудов. Весь секрет в том, что системы позвоночных и внутренних сонных артерий обеих сторон соединены между собой. Это соединение имеет форму круга и называется именем автора, его описавшего, — Виллизиевым кругом, который, подобно спасательному кругу, выручает мозг в тяжелых ситуациях.

Отток крови от головного мозга осуществляется поверхностной и глубокой венозными системами в синусы твердой мозговой оболочки.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Достаточно часто возникают ситуации, когда родители, побывав на приеме у невролога, получают рекомендации и направления на различные виды обследования нервной системы ребенка. Трудно выполнять назначенные исследования, не зная, для чего они предназначены. Возникают вопросы: неопасно ли обследование для здоровья ребенка, какую информацию дает обследование, насколько оно необходимо? Родители ребенка должны ориентироваться в методах обследования нервной системы детей, существующих в настоящее время. Эти методы используются для достижения нескольких целей: для уточнения и подтверждения диагноза, для выбора оптимального вида лечения, они дают возможность проследить течение
болезненного процесса, оценить эффективность лечения. Вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования и его объем решается только после тщательного неврологического осмотра и изучения истории возникновения заболевания.

Начнем с люмбалыюй пункции, иначе, наверное, можно сказать — с поясничного прокола. Метод старый, но до настоящего времени не утратил своего значения для диагностики многих заболеваний нервной системы. Существуют болезни, при которых сложно установить диагноз без проведения люмбальной пункции. Эти заболевания нередко сопровождаются тяжелыми нарушениями сознания, признаками грубого поражения нервной системы, имеют тяжелое прогрессирующее течение. Порой, несмотря на своевременное и правильное лечение, после острого периода возникают серьезные последствия: парезы, параличи, задержка психического развития ребенка, или же болезнь приобретает хронический характер.

Широко распространено ошибочное мнение, что не болезнь, а пункция приводит к этим последствиям и что ребенок стал инвалидом из-за проведения этого прокола. Возможно, такой неоправданный страх, суеверие порождены названием прокола — спинномозговая пункция. Такой синоним люмбальной пункции употреблялся ранее, да и сейчас врачи нередко пользуются им. Однако при люмбальной пункции спинной мозг никогда не пунктируется — его прокол вообще не предусматривается. Люмбаль-ная пункция проводится для получения цереброспинальной жидкости — ликвора. Рассматривая строение спинного мозга, мы говорили, что он оканчивается на уровне первого поясничного позвонка, и только лишь у новорожденных и детей первых лет жизни спинной мозг может достигать второго или третьего поясничного позвонка. Люмбальная пункция производится у детей между отростками третьего и четвертого или же четвертого и пятого поясничных позвонков, то есть гораздо ниже окончания спинного мозга. Это значит, что при люмбальной пункции спинной мозг никак не может пострадать. В цереброспинальной жидкости на уровне прокола плавают корешки спинного мозга, но они легко уклоняются от иглы.
Как же проводится люмбальная пункция? Место пункции обезболивается новокаином.

Пункционная игла вводится между отростками позвонков — у детей на глубину до 3 см. Для исследования собирается 3-5-10 мл жидкости (ликвора). Если давление нормальное, ликвор капает капельками, при повышенном давлении он может вытекать струей. Во время пункции врач измеряет давление жидкости в миллиметрах водяного столба. Пункция делается в положении лежа, на боку. После пункции ребенка отвозят в палату: ему необходимо несколько часов лежать на животе без подушек. На 1-2 дня назначается постельный режим. После пункции иногда появляется головная боль, но она быстро проходит.

Цереброспинальную жидкость врачи обязательно исследуют при воспалительных заболеваниях нервной системы — менингитах, энцефалитах, а также при подозрении на опухоли нервной системы и кровоизлияния. В лаборатории исследуют клеточный состав ликвора, содержание белка, антитела и другие компоненты. В ряде случаев даже сама пункция оказывает лечебный эффект, снижая резкое повышение давления ликвора, которое часто бывает при воспалении мозговых оболочек (при менингите).

Рентгенологические исследования черепа и позвоночника при некоторых заболеваниях центральной нервной системы у детей используются уже давно и являются важными и часто применяемыми диагностическими методами в практике детских неврологов. Конечно, ребенок испытывает определенную рентгенологическую нагрузку, но польза превышает риск облучения. Безопасность проведения рентгенологических исследований обеспечивается рассчитанными допустимыми рентгеновскими дозами, а также применением защитных мер, уменьшающих вредное влияние рентгеновского облучения.

Рентгенография черепа называется краниографией. Краниография позволяет выявить признаки повышения внутричерепного давления, оценить состояние костных стыков — швов и родничков у маленьких детей. Рентгенография черепа назначается при гидроцефалии, микроцефалии, подозрении на краниостеноз, опухоль головного мозга, при травме черепа для подтверждения или исключения перелома и трещин костей черепа.

Рентгенографическое исследование позвоночника называется спондилография. У детей, как и у взрослых, это исследование применяют для выявления различных поражений позвоночника и спинного мозга. Снимки делают раздельно для шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Для полноты оценки состояния позвоночника снимки выполняют в различных проекциях позвоночника: боковой, прямой, косой. Для получения представления о состоянии первого и второго шейных позвонков избирается проекция снимка через открытый рот. При рентгеновском исследовании нижних отделов позвоночника рентген-лаборант защищает половые органы ребенка фартуком из просвинцованной резины.

Спондилография позволяет выявить рентгенологические признаки травм, дефектов развития, опухолей позвоночника и спинного мозга. На рентгеновских снимках видны изменения позвоночника при воспалительных процессах, в частности при туберкулезе и остеомиелите.
Помимо простых рентгеновских снимков существуют контрастные рентгенологические исследования головного и спинного мозга, позволяющие выявить локализацию и характер поражения этих отделов центральной нервной системы. При этих исследованиях рентгенография сочетается с одновременным введением рент-геноконтрастных веществ, воздуха или специальных жидкостей.

При миелографии контрастное вещество вводится под твердую оболочку спинного мозга (в субдуралыюе пространство спинного мозга), при этом сам спинной мозг не затрагивается.
При пневмоэнцефалографии в субарахноидальное пространство вводится воздух. На пневмоэнцефалограммах хорошо видны субарахноидальное пространство, а также желудочковая система головного мозга.

Церебральная ангиография — это особое исследование мозговых сосудов. Рентгенограмма черепа делается после введения специального контрастного вещества в общую сонную или позвоночную артерию. На ангиограммах черепа врач видит очень четкое изображение сосудистого русла мозга.

Компьютерная томография. Современные достижения технического прогресса позволили во многих случаях отказаться от старых, очень сложных, не исключающих занесения инфекции, методик нейрорентгенодиагностики. Для получения представления о структуре мозга, костях черепа и позвоночника в настоящее время используются рентгеновские лучи с последующей их компьютерной обработкой, позволяющей вывести на экран четкое изображение различных срезов мозга.

На одном срезе возможно получение изображения и костей черепа, и желудочков мозга, и всех структур мозговой ткани.

К наиболее совершенным, информативным, неинвазивным, то есть исключающим занос инфекции методам относятся магнитно-резонансная томография и по-зитронно-эмиссионная томография. Использование этих методов, помимо их высокой информативности, позволяет избежать лучевой нагрузки на пациента.

Позитронно-эмиссиоиная томография, помимо всего прочего, дает представление об уровне обмена веществ в разных отделах мозга. Учитывая большую безопасность магнитной резонансной томографии, ей отдается предпочтение при обследовании нервной системы у детей.
Достаточно информативным, неинвазивным, недорогим и поэтому широкодоступным и наиболее безопасным методом исследования головного и спинного мозга, позвоночника и черепа является метод ультразвуковой нейросонографии. Этот метод может применяться с первых дней рождения ребенка. Он основан на использовании ультразвука, имеющего свойство по-разному отражаться от неоднородных тканей. Метод позволяет диагностировать отек, сдавление и смещение (дислокацию) головного мозга, которые случаются при родовых повреждениях головного мозга. Это исследование выявляет различные виды кровоизлияний, инфаркты головного мозга. В диагностическую сферу нейросонографии также входит определение пороков развития центральной нервной системы: микроцефалии, краниосте-ноза, мозговых грыж и многих других аномалий развития мозга, черепа и позвоночника. Метод позволяет обнаружить родовые травмы позвоночника, опухоли нервной системы, черепно-мозговые травмы, переломы костей черепа, гидроцефалию в ее начальных стадиях.

Метод широко применяется для повторных исследований благодаря его безопасности и доступности, мониторинга. Показаниями для повторных исследований являются недоношенность, гидроцефалия, внутричерепные кисты, родовые травмы мозга, атрофические изменения мозга.

Для диагностики нервных заболеваний у детей и взрослых применяются и разнообразные электрофизиологические методы. Наиболее широко востребованными в детской неврологии оказались электроэнцефалография, реоэнцефалография, допплерография сосудов головы, электромиография, эхоэнцефалоскопия.

Электроэнцефалография (от греч. «энцефалос» — мозг, «графо» — пишу) — метод функционального исследования головного мозга, при котором графически изображаются, регистрируются его потенциалы. На электроэнцефалографии (ЭЭГ) графически отображается биоэлектрическая активность большого количества точек головного мозга в виде линий с различными ритмами и волнами. Болезненным состояниям мозга соответствуют определенные характерные патологические типы биоэлектрической активности мозга. Так, весьма специфические изменения на ЭЭГ регистрируются при эпилепсии. Диагностика и последующее лечение эпилепсии всегда должны проводиться под контролем ЭЭГ. Этот метод также достаточно информативен при установлении диагноза опухолей головного мозга, последствий травм мозга, нейроинфекций, а также функциональных заболеваний нервной системы. Метод безвреден и безболезнен, доступен и легко выполним.

Реоэнцефалография (от греч. «реос» — поток, «энцефалос» — мозг, «графо» — пишу). При реоэнцефалографии (РЭГ) изучаются показатели тока крови — кровообращения в полости черепа. При этом регистрируются изменения электрического сопротивления тканей черепа и мозга при прохождении через них переменного тока. Колебания электрического сопротивления тканей мозга связаны преимущественно с изменением кровотока. Метод позволяет выявить различные нарушения артериального и венозного кровообращения.

Допплерография. Последние два десятилетия для изучения сосудистых заболеваний головного мозга используют метод допплерографии. Он основан на применении эффекта Допплера: изменение частоты колебания ультразвука при отражении от движущегося объекта. При допплерографии сосудов ультразвук отражается от движущихся форменных элементов крови.
Метод совершенно безвреден и широко доступен. Допплерография позволяет исследовать сосуды головного мозга, располагающиеся вне и внутри черепа. Новорожденных детей лучше исследовать в состоянии сна, через час после еды.

Допплерография информативна при пороках развития сосудов головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения в период новорожденности и в раннем детском возрасте, при повышении внутричерепного давления, исследование выявляет сосудистую недостаточность головного мозга, обусловленную патологией шейного отдела позвоночника. Нередко Допплерография помогает выявить причину головных болей у детей.

Электромиография (от греч. «мио» — мышца, «графо» — пишу) необходима при обследовании пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, при подозрении на поражение структур спинного мозга и периферических нервов. Электромиография (ЭМГ) позволяет врачу определить, что поражено первично — периферический нерв, мышца или спинной мозг.

В основе ЭМГ лежит исследование электрических потенциалов, возникающих в мышечных волокнах. Биоэлектрические потенциалы отводятся с применением особых электродов-накладок.
Эхоэнцефалоскопия также является методом ультразвукового исследования головного мозга. Используется давно. Позволяет оценить величину, ширину желудочков головного мозга, степень повышения внутричерепного давления, симметричность и смещение срединных структур головного мозга, возникающих при травматических кровотечениях и гематомах, опухолях головного мозга.

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

Причины сосудистых заболеваний головного и спинного мозга

Сосудистыми заболеваниями нервной системы занимаются неврологи. За последние десятилетия сформировалась часть неврологии, специально изучающая сосудистые болезни нервной системы — ангионеврология. Ангио — греческое слово, обозначающее сосуд. Специалист этой очень узкой области неврологии называется ангионеврологом. В настоящее время ангионеврологические центры, ангионевро-логи оказывают помощь преимущественно взрослому населению нашей страны.

Создания ангионеврологической службы потребовала сама жизнь, так как сосудистые заболевания нервной системы — одна из важнейших проблем медицины в связи с их высокой частотой. Именно сосудистые катастрофы мозга очень часто приводят к инвалидности, а нередко и к драматическому исходу. Ангионеврологи ориентированы на профилактику сосудистых заболеваний головного и спинного мозга.

Пожалуй, каждый взрослый человек знает или слышал о гипертоническом кризе, инсульте, кровоизлиянии в мозг, сосудистом мозговом кризе. Эти понятия отражают разные формы и степени нарушения мозгового кровообращения. В неврологии среди сосудистых заболеваний нервной системы по современной терминологии выделяют начальные проявления недостаточности кровообращения головного и спинного мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки), инсульты головного и спинного мозга и прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.

Мозг очень чувствителен к недостатку поступления кислорода и глюкозы с кровью, дефицит их возникает при снижении кровоснабжения мозга. Через мозг за минуту протекает около 800 мл крови, которая доставляет в мозг 20 процентов кислорода, потребляемого в покое всем телом человека. Энергетические потребности мозга значительно возрастают во время напряженной физической и умственной работы, при психоэмоциональном возбуждении. Полная остановка кровотока в течение 5-6 минут приводит к необратимой гибели клеток мозга. При недостатке кровоснабжения мозга (ишемия) возникает зона инфаркта мозга с необратимыми изменениями в ней. Вокруг этой области формируется зона нервной ткани с обратимыми изменениями.
Кровообращение мозга осуществляется согласованной работой артериальной и венозной систем. Поэтому выделяют сосудистые заболевания артерий и вен мозга, имеющие свои особенности. К нарушению мозгового кровообращения приводят различные патологические состояния мозговых сосудов, возникающие как внутри них, так и при воздействии на сосуды извне. Иногда патология сосудов имеет врожденный характер (пороки развития сосудов мозга — аневризмы).

У взрослых людей наиболее частыми причинами нарушения мозгового кровообращения являются гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов или же их одновременное проявление. При гипертонической болезни повышается артериальное давление. Это повышение может быть стабильным или эпизодическим. Людям разного возраста соответствуют свои нормальные показатели артериального давления. С возрастом показатели нормального давления увеличиваются. Относительная норма показателей верхнего (систолического) давления у взрослых людей составляет до 130 мм ртутного столба, а нижнего (диастолического) — до 90 мм рт. ст. Для детей верхними пограничными нормами артериального давления считаются: 7-9 лет- 125/75,10-13 лет- 130/80; 14-17 лет- 135/85 мм рт. ст.

Образно говоря, гипертоническая болезнь возникает в результате нарушения нормальной функции сосудистых центров головного мозга. По разным причинам начинают включаться патологические сосудосуживающие механизмы, ведущие к повышению артериального давления. Большое значение в развитии гипертонической болезни имеют отягченная патологической болезнью наследственность, неправильный образ жизни, перенесенные черепно-мозговые травмы, нерациональное питание, ожирение.

Атеросклероз — это длительный процесс изменения стенки сосуда под воздействием отложения в ней холестерина, формирования атеросклеротических бляшек, имеющих склонность к увеличению. Прогрессирование атеросклеротических изменений ведет к потере эластичности сосуда, сужению его просвета, а иногда и к его полному закрытию. Считается, что атеросклеротический процесс начинается еще в детском возрасте, однако он не достигает таких стадий, чтобы стать причиной нарушения мозгового кровообращения у детей.

Гипертоническая болезнь у детей — явление редкое. Как правило, у ребенка повышение артериального давления является проявлением вегетативно-сосудистой дистонии или симптомом заболевания почек или надпочечников.

Фактором риска мозговых сосудистых катастроф может быть не только высокое артериальное давление, но и значительное его падение.

Воспалительные заболевания сосудов мозга — васкулиты — также могут быть причиной нарушения мозгового кровообращения. У детей чаще встречается васку-лит ревматической природы. Достаточно высока вероятность развития нарушения мозгового кровообращения при болезнях сердца, таких как инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, пороки сердца и воспалительные заболевания мышцы сердца.

Болезни крови, опухоли мозга, неправильное развитие стенок самих мозговых сосудов (аневризмы), сахарный диабет, употребление алкоголя и наркотиков могут привести к сосудистым заболеваниям мозга как у взрослых, так и у детей.

Нарушения мозгового кровообращения головного и спинного мозга у детей могут быть и отдаленными последствиями родовой травмы позвоночника.

Как уже было сказано, головной мозг кровоснабжается из двух позвоночных и двух сонных артерий. В зависимости от места возникновения сосудистого поражения можно говорить о нарушении мозгового кровообращения в системе позвоночных или в системе сонных артерий.

Рассмотрим самую тяжелую мозговую катастрофу — инсульт. Это латинское слово в дословном переводе означает «скакать, прыгать». Инсульт возникает из-за кровоизлияния в полость черепа, в вещество мозга в результате разрыва кровеносных сосудов, питающих мозг. Это геморрагический инсульт. Если же внезапно прекращается поступление крови к участку мозга, то в этой зоне развивается инфаркт мозга — ишемический инсульт). В зоне инсульта происходит гибель нервных клеток.

У многих читателей описание острых нарушений мозгового кровообращения у детей наверняка вызовет недоуменный вопрос, настороженность, а возможно и протест. «Разве может быть у детей инсульт? — воскликнут многие. — Ведь это заболевание преклонного возраста!» К счастью, инсульты в детском, подростковом возрасте встречаются намного реже, чем у взрослых. Этому способствуют высокая эластичность сосудов, редкое развитие артериальной гипертензии, более свободный отток крови из полости черепа, практически отсутствие проявлений атеросклероза. Частота возникновения инсультов возрастает пропорционально возрасту. Однако и у детей возможно развитие всех видов нарушений мозгового кровообращения, начиная с начальных проявлений и заканчивая инсультами.

Еще в 1973 году Международный комитет по инсультам опубликовал отчет, посвященный инсультам у детей. В нем делается вывод о том, что «проблема инсультов у детей требует срочного создания специальных национальных центров по изучению детских церебральных инсультов в каждой стране». Вот еще выдержка из этого отчета: «Мнение, что инсульты наступают только в сумерках жизни, когда кровеносные сосуды теряют жизнеспособность и закупориваются атероматозными бляшками, распространено широко. Инсульты у детей — не новый факт, но только их сосудистое происхождение выявлено недавно. Очень часто дети с неврологической патологией получают туманные ярлыки церебрального паралича, тогда как на самом деле недостаточный кровоток, может быть, является истиной причиной этих нарушений».
Мозговые инсульты у детей встречаются очень редко, лишь в 5-7 процентах случаев среди всех сосудистых заболеваний. Причины их возникновения весьма разнообразны. Даже у новорожденных могут быть нарушения мозгового кровообращения — кровоизлияния, ишемические нарушения в результате родовой и черепно-мозговой травмы, а также родовой травмы позвоночника, преимущественно его шейного отдела, что ведет к повреждению и позвоночных артерий.
Кровообращение в мозге ухудшается в результате гипоксических состояний, часто встречающихся у новорожденных, реже — в результате закупорки (тромбоза) синусов и вен. Для недоношенных детей очень характерны внутрижелудочковые кровоизлияния. В первые три года жизни ребенка ишемический инсульт возможен при наследственном заболевании — лактатацидозе. В основе его лежит нарушение обмена и накопление в крови пировиноградной и молочной кислот. Если лечение не проводится, то возможны повторения инсультов.

В Японии описано заболевание «моя-моя», что в переводе означает «дым сигареты», при котором поражаются сосуды системы внутренней сонной артерии. Они становятся истонченными, сама внутренняя сонная артерия резко сужается. Это сосудистое заболевание, характерное для детского возраста, проявляется повторными ишемическим инсультами, особенностями которых являются грубые речевые нарушения.

У детей более старшего возраста причинами нарушения мозгового кровообращения являются разрывы аневризм, артериовенозных мальформаций, болезни крови, сердца, васкулиты, отдаленные последствия родовых травм. Признаки болезни, то есть клинические проявления инсультов, очень разнообразны. Могут возникать двигательные нарушения в виде внезапно появившейся слабости в руке и ноге или же в отдельных конечностях, расстройства координации движений, разнообразные нарушения чувствительности, утрата памяти, навыков, речевых способностей, зрительные и поведенческие нарушения. Характер проявления заболевания, выпадение функций определенных отделов мозга зависят от повреждения определенного сосуда, обеспечивающего кровью эти отделы мозга. Большинство нервных волокон от левого полушария уходят на противоположную, то есть в правую, а от правого полушария — в левую сторону. В случае сосудистой катастрофы в левом полушарии снижение мышечной силы или полное ее отсутствие — парез или паралич — возникает в правой руке и ноге. В этих же конечностях, а также во всей правой половине тела и лица нарушается чувствительность. Также может возникнуть и «выпадение» поля зрения справа, то есть больной не видит предметы справа. В случае поражения доминирующего полушария (у правшей — левого) выявляются нарушения речи, чтения, письма, счета.

На четком знании зон кровоснабжения головного мозга отдельными сосудами, а также функций этих зон строится топическая диагностика острых нарушений мозгового кровообращения. Это позволяет врачу проводить дифференциальную диагностику, отличать сосудистые заболевания мозга от воспалительных, опухолевых, травматических процессов мозга.

К счастью, по частоте возникновения случаи более легкого, ишемического инсульта преобладают над более тяжелым, геморрагическим. Это соотношение составляет 4:1-5:1. Однако бывают и смешанные инсульты. Анализируя признаки инсультов, можно выделить особенности, характерные для проявлений геморрагического и ишемического инсультов. Это очень важно как для больного, так и для врача, так как точная их диагностика позволяет назначить наиболее правильное и эффективное лечение и составить верный прогноз.

Геморрагический инсульт

При этом виде инсульта происходит кровоизлияние под оболочками в вещество мозга, в полости желудочков мозга. Этот тип инсульта возникает преимущественно днем, во время активной деятельности, внезапно, ему часто сопутствует высокое артериальное давление. Быстро нарастают очаговые признаки заболевания, свидетельствующие о прогрессировании болезни. Геморрагический инсульт проявляется возбуждением, беспокойством больного, сильной головной болью, рвотой, различными видами нарушения сознания вплоть до комы. Кома — это наиболее глубокая степень нарушения сознания. При коме отсутствует ответная реакция на любые внешние раздражители, резко снижается мышечный тонус, нарушается дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. В тяжелых случаях наблюдается повышение температуры тела до 38-39 градусов и выше, трудно поддающаяся снижению жаропонижающими препаратами.

Кровоизлияния при геморрагическом инсульте возникают из-за разрыва слабого места в стенке сосуда. Образование дефекта стенки сосуда возможно при ате-росклеротическом поражении, воспалительных изменениях и врожденных различных аномалиях развития сосудов мозга. В ряде случаев причина разрыва сосуда остается неустановленной. Субарахноидальное кровоизлияние с неустановленной причиной называется «спонтанным».

Субарахноидальное кровоизлияние — это излитие крови под паутинную оболочку мозга. Паутинная оболочка по-латыни звучит «арахноидеа», а «суб» означает под. Кровь скапливается и растекается между паутинной и мягкой оболочками мозга, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью.

Субарахиоидальные кровоизлияния среди геморрагических инсультов у детей и подростков встречаются наиболее часто, причиной их, как правило, являются разрывы аномально развитых сосудов (артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций). Что же они собой представляют?

Аневризма артерии — это патологически расширенная часть сосуда с истонченной, слабой стенкой. В большинстве случаев аневризма бывает врожденного происхождения. Дети уже рождаются с неправильно сформированной стенкой артерии. Если дефект значительный, то разрыв аневризмы может произойти очень рано, в детском возрасте. Однако чаще врожденные аневризмы проявляются у взрослых людей. Этому способствуют повышение артериального давления, травмы. Редко аневризмы формируются при воспалительных, травматических и атеросклероти-ческих поражениях сосудов мозга. Наиболее часто аневризмы поражают крупные мозговые артерии, внутренние сонные артерии, а их разрыв вызывает большую катастрофу в мозге.

Артериовенозные мальформации — это клубок смешавшихся артериальных и венозных сосудов с включением мягкой мозговой оболочки, а иногда мозговой ткани. У детей именно они чаще всего приводят к кровоизлияниям. Субарахнои-дальное кровоизлияние происходит внезапно. Кровь, изливаемая в субарахнои-дальное пространство, приводит к значительному повышению внутричерепного давления, раздражению оболочек мозга, богатых болевыми рецепторами. Возникает чрезвычайно сильная головная боль, она сопровождается тошнотой и рвотой. Может быть потеря сознания. Появляется повышенная чувствительность ко всем внешним раздражителям — свету, звукам, прикосновениям. Больной лежит с закрытыми глазами, гримасой боли на лице. Резко болезненны движения глазных яблок. При обследовании неврологом выявляются признаки раздражения кровью оболочек головного мозга, положительные менингиальные симптомы.

Можно ли до развития катастрофы — субарахноидального кровоизлияния — предполагать ее угрозу? К сожалению, многие сосудистые аномалии до разрыва никак себя не проявляют, то есть существуют бессимптомно. Только аневризмы внутренней сонной артерии могут «заявлять» о себе головными болями в области лба, глаза, сопровождаться «выпадением» поля зрения, односторонним экзофтальмом (выпячиванием вперед глазного яблока), появлением двоения в глазах, опусканием века на стороне больного сосуда с аневризмой. Артериовенозные мальформации могут проявляться до своего разрыва локальными (парциальными) судорожными приступами при сохранении сознания, у больных возникают судороги — непроизвольные, повторяющиеся подергивания в руке или ноге, при этом в приступ может быть вовлечена и лицевая мускулатура. Судороги развиваются на стороне, противоположной полушарию, где находятся артериовенозные мальформации.

Выявить артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации можно благодаря современным диагностическим исследованиям — церебральной ангиографии, магнитной резонансной томографии с визуализацией сосудов головного мозга. Лечение аневризм и артериовенозных мальформации — оперативное.

Ишемический инсульт

Основными механизмами возникновения ишемического инсульта, приводящими к уменьшению объема поступающей крови для мозга, являются спазм артерий и окклюзия (закрытие просвета) сосуда.

Закрытие просвета сосудов мозга бывает при органическом сужении сосуда (стенозе) за счет атеросклеротических бляшек или врожденной аномалии сосуда либо при сдавливании извне опухолью. Второй причиной сужения просвета сосуда является его тромбоз — образование тромба, сгустка крови в сосуде. Эмболия также может стать причиной окклюзии сосуда. «Эмбало» по-гречески означает «вталкивание». Эмболы — это весьма разные по своему характеру частички, которые привносятся в мозговые сосуды с током крови из сердца при септическом эндокардите. Эмболами могут стать частички тромбов из сердца. Они часто образуются при пороках сердца, нарушениях сердечного ритма, особенно при мерцательной аритмии. Эмболами могут быть частички жира, поступающие в кровоток при переломе крупных трубчатых костей. При кессонной болезни может возникнуть воздушная эмболия. Воздушные эмболы иногда обнаруживаются у новорожденных детей при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Инсульт этого типа чаще возникает утром, после сна или даже во время сна. Обычно он развивается постепенно, нарушение сознания наступает редко. Если происходит нарушение сознания, то, как правило, ему предшествуют парезы, параличи и другие неврологические признаки. Артериальное давление чаще всего нормальное или пониженное. Лишь эмболии в сосудах мозга приводят к внезапному развитию картины инсульта, при этом нередко наблюдается потеря сознания. Но, как правило, сознание быстро восстанавливается и выраженность неврологических очаговых признаков инсульта значительно уменьшается.
Возникновение ишемических инсультов у детей возможно в результате проявлений отдаленных последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. У детей, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника, в более старшем возрасте нередко выявляются подвывихи шейных позвонков или нестабильность сегментов шейных позвонков с признаками раннего шейного остеохондроза. Имеющаяся у ребенка патология позвоночника длительное время может себя и не проявлять. При внимательном осмотре такого ребенка можно увидеть легкую кривошею, напряжение и асимметрию шейно-затылочной группы мышц, снижение мышечного тонуса в руках. Часто мама вспоминает, что в период первых месяцев жизни ребенка невролог при осмотре говорил о «пирамидной недостаточности в ногах и слабости в руках».
Иногда до развития инсульта у детей могут наблюдаться признаки начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения: головные боли, головокружения, повышенная утомляемость. Даже минимальное смещение травмированных во время родов шейных позвонков может приводить к раздражению нервного вегетативного симпатического сплетения, находящегося на стенке позвоночной артерии. На его раздражения позвоночная артерия отвечает резким спазмом, это ведет к снижению в ней кровотока и нарушению мозгового кровообращения в бассейне артерии. Провокаторами нарушений мозгового кровообращения у детей бывают интенсивные занятия физкультурой, падения, длительное или резкое запрокидывание головы назад, а также умственные перегрузки в школе. Эти и другие провоцирующие моменты приводят к срыву существующей у ребенка компенсации кровообращения.

Сосуды мозга достаточно хорошо связаны.между собой, они и «выручают» друг друга. В случае проявления дефицита кровотока в одном мозговом сосуде из другого сосуда начинает поступать кровь по запасным путям — системе коллатерального кровообращения. Иногда эта помощь производится так быстро и интенсивно, что начинает страдать зона мозга, которая получала кровь из помогающего сосуда. Так, при неполноценности кровообращения в бассейне позвоночной артерии острое нарушение снабжения кровью может возникнуть в системе сонной артерии. Врачи называют это явление «синдром обкрадывания».

Диагноз инсульта врачи ставят в случаях всех острых нарушений мозгового кровообращения, если очаговые неврологические признаки заболевания сохраняются более 24 часов.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

В случае обратного развития признаков инсульта, происходящего в промежуток времени до 24 часов, такой тип нарушения называется преходящим нарушением мозгового кровообращения, или транзиторными атаками.

При транзисторных атаках нарушение речи, зрения, слабость в руке или ноге могут длиться от 10-20 минут до нескольких часов. Часто эти явления у детей недооцениваются. На них попросту не обращают внимания ни дети, ни их родители, объясняя это случайностью, переутомлением. Беспокойство у родителей, а порой и у врачей возникает лишь в случае повторения подобных эпизодов.

Детям свойственны многократные рецидивы транзисторных ишимических атак. Они могут сопровождаться болями в глазах, изменением зрения, внезапным снижением слуха, шумом в ушах, пошатыванием при ходьбе, сонливостью.

Нельзя не обратить внимание на своеобразный тип сосудистых церебральных кризов у детей: внезапно возникает сосудистая недостаточность головного мозга в области ствола, ишемия ретикулярной (сетчатой) формации. Ретикулярная формация оказывает активирующее влияние на кору головного мозга и определяет состояние мышечного тонуса. В случае недостаточного кровообращения в зоне сетчатой формации внезапно возникает ощущение резкой мышечной слабости. Руки слабеют, ноги подкашиваются, ребенок «обмякает», падает, кратковременно теряет сознание. Однако потеря сознания при этом происходит не всегда, а резкая мышечная слабость может сохраняться в течение нескольких часов. Весьма часто при этом сопутствующими симптомами бывают шум в голове, ушах, ощущение тумана, пелены, мелькание точек перед глазами, головокружение, головная боль. Нередко сосудистым кризам могут предшествовать резкие движения в шейном отделе позвоночника, повороты головы.

В неврологии подобные сосудистые приступы называются синкопальным вертебральным синдромом Унтерхарншайдта. В 1956 году этот автор впервые описал синдром у взрослых. Все описанные больные страдали шейным остеохондрозом, поэтому был сделан вывод, что именно изменения в шейном отделе позвоночника воздействовали на стенку позвоночной артерии и нервное симптоматическое сплетение, которое располагается рядом с сосудом. «Синкопа» по-гречески обозначает «сокращение». Внезапное сокращение кровообращения в позвоночной (вертебраль-ной) артерии приводит к возникновению приступов синкопального вертебрально-го синдрома.

Синкопально-вертебральный синдром может возникать как у взрослых, так и у детей.

атологические изменения в шейном отделе позвоночника, приводящие к развитию острой сосудистой мозговой недостаточности в системе позвоночных артерий, у детей чаще всего бывают связаны с родовой травмой. При рентгенологическом исследовании достаточно часто обнаруживаются и врожденные дефекты развития костей шейного отдела позвоночника. Очевидно одно: при возникновении описанных выше сосудистых приступов у детей необходимо тщательно исследовать состояние шейного отдела позвоночника.

В тех случаях, когда у ребенка отмечаются внезапные потери сознания, перед неврологом всегда стоит очень сложная задача — определить природу пароксизма. Врачу приходится разбираться: что это — преходящие нарушения мозгового кровообращения, или эпилептический пароксизм, или просто обморочное состояние? Своевременная постановка диагноза и назначение правильного лечения зависят не только от врача, но и от родителей ребенка. Им следует помнить и понимать, что если у ребенка хотя бы один раз был приступ потери сознания, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга

Это наиболее легкая форма нарушений мозгового кровообращения. На практике многие доктора вместо термина «начальные проявления недостаточности кровообращения мозга» (НПНКМ) используют понятие «хроническая сосудистая мозговая недостаточность».

При начальных проявлениях недостаточности кровообращения мозга отмечается сочетание определенных жалоб: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности. У детей при этом часто нарушается способность концентрации внимания, повышается утомляемость, страдает усидчивость, снижается успеваемость в школе. Порой дети становятся агрессивными или, наоборот, вялыми, пассивными.

К счастью, начальные проявления недостаточности кровообращения мозга носят функциональный, обратимый характер. Перечисленные выше признаки у детей, конечно, бывают не только при НПНКМ. Они могут быть проявлением и других болезненных процессов нервной системы. Поэтому диагноз «начальные проявления недостаточности кровообращения мозга» возможен только после тщательного обследования с применением таких методов, как допплерография, реоэнцефало-графия, рентгенография, ультразвуковое исследование или компьютерная томография шейного отдела позвоночника. При лечении таких больных требуется привлечение врачей других специальностей — психологов, психотерапевтов.

У детей несостоятельность шейного отдела приводит к сосудистым нарушениям мозгового, как артериального, так и венозного, кровообращения, их совместным проявлениям. Затруднение венозного оттока из полости черепа способствует повышению внутричерепного давления. Патологические изменения в шейном отделе позвоночника могут быть врожденными из-за неправильного развития позвонков, а также — последствием бытовых травм. Однако наиболее часто шейный отдел позвоночника повреждается в процессе рождения ребенка. Кроме того, нарушения венозного кровообращения могут возникать при травмах и воспалительных заболеваниях головного мозга. Особенно тяжелый характер заболевания отмечается при тромбозе вен и венозных синусов головного мозга. Болезни легких и сердца также могут приводить к затруднению оттока венозной крови от головного мозга.

Проявлениями венозной мозговой недостаточности являются головные боли по утрам после сна, утренняя вялость, разбитость. Дневная активность уменьшает головную боль. Головная боль усиливается при выполнении физической работы, наклонах головы и туловища вперед. Могут нарушаться сон, память. Улучшение состояния отмечается после приема крепкого чая, кофе.
При нарушениях кровоснабжения спинной мозг у детей не менее уязвим. Шейный и верхнегрудной отделы позвоночника получают кровь из позвоночных и шейных артерий, а нижележащие — из ветвей межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Спинальные сосудистые нарушения могут возникать при самых различных заболеваниях. У детей нарушения спинального кровообращения возможны при аномалии развития аорты или отходящих от нее сосудов, неправильно сформированных спинальных сосудов (артериовенозные мальформации и сосудистые опухоли — ангиомы). Причиной спинальных инсультов у детей могут быть родовые травмы шейного отдела позвоночника, которые приводят к формированию нестабильности, патологической подвижности позвонков и развитию раннего шейного остеохондроза позвоночника. Провоцирующими моментами в срыве существующей компенсации кровообращения могут стать физические перегрузки, длительное запрокидывание головы назад, резкий поворот головы, падение на руку, спину, растяжение позвоночника.

Клиническая картина нарушений спинального кровообращения зависит от уровня и территории распространения сосудистой патологии по длинику и поперечнику спинного мозга. Так, ишемия шейного отдела спинного мозга у детей проявляется слабостью в одной или обеих руках, снижением их мышечного тонуса. Внезапно развившаяся слабость в ногах у ребенка может быть проявлением нарушения кровоснабжения спинного мозга на грудном или поясничном уровне. В ряде случаев слабость в ногах может сочетаться с нарушением функции тазовых органов, при этом чаще страдает мочеиспускание. Проблема недержания мочи у детей (энурез) имеет и сосудистые причины возникновения. Иногда слабость в обеих ногах или одной ноге появляется у детей только при ходьбе. Отдых, остановки при ходьбе улучшают состояние. В таких случаях недостаточность кровоснабжения спинного мозга возникает лишь при нагрузках и называется «перемежающейся спинальной хромотой». Особенностью ишемических спинальных инсультов у детей является их способность к обратному развитию.

Спинальные инсульты бывают и геморрагического характера. Наиболее частой причиной кровоизлияний являются те же сосудистые аномалии и опухоли спинного мозга. К счастью, это явление встречается в детском возрасте крайне редко.

При артериовенозной мальформации спинного мозга болезнь медленно прогрессирует — постепенно нарастает слабость в ногах, беспокоят боли в позвоночнике с отдачей в ноги, слабость в ногах возможна по типу «перемежающейся хромоты».

Для диагностики сосудистых заболеваний головного и спинного мозга используют допплерографию, реоэнцефалографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, церебральную и спинальную ангиографию, рентгенографическое и термографическое исследования позвоночника, анализ цереброспинальной жидкости, свертывающей системы крови, а также клинический анализ крови. Конечно, в каждом отдельном случае врач выбирает необходимое сочетание упомянутых методов исследования.

Лечение нарушений мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения требует обязательной госпитализации пациента в неврологический стационар. Наибольшие надежды дает госпитализация в течение первых шести часов с момента возникновения инсульта. Это время так называемого «терапевтического окна», позволяющего при необходимой интенсивной терапии получить наилучшие результаты в лечении инсульта. Основным препятствием для срочной госпитализации является нетранспортабельное состояние больного — тяжелое коматозное нарушение сознания с повреждением жизненно важных функций.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения также требуют госпитализации, особенно в случае их повторения в течение месяца. Госпитализация при этой форме нарушения мозгового кровообращения позволяет более полноценно обследовать больного, найти причину заболевания и провести лечение. Многие пациенты предпочитают оставаться дома, так как признаки болезни быстро регрессируют, однако и им требуется скорейшее обследование в ближайшие дни.
При геморрагическом инсульте необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении и его сроках. Цель хирургического лечения — удаление излившейся крови. Консервативное лечение геморрагического инсульта включает в себя терапию, направленную на снижение отека мозга, нормализацию свойств крови, поддержание жизненно важных функций, уменьшение проницаемости и спазма сосудов. Длительность постельного режима может продолжаться до 6-8 недель.

При разрыве аневризмы сосудов мозга период постельного режима должен быть не менее 8 недель, так как в течение 8 недель после первого кровоизлияния возможны повторения (рецидивы).
В случае инфаркта мозга, ишемического инсульта врачи рекомендуют постельный режим от 2 до 4 недель. Лечение направлено на улучшение мозгового кровообращения. Назначаются препараты, увеличивающие потребление кислорода тканями мозга, улучшающие питание нервных клеток, защищающие мозг от недостатка глюкозы и кислорода, нормализующие систему свертывания крови. В настоящее время разработаны методы хирургического лечения ишемических инсультов.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения требуют активного лечения в течение месяца. Большое значение имеют физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, массаж, при отсутствии противопоказаний — гипе-роксигенотерапия в барокамере.

«СВЯЩЕННАЯ БОЛЕЗНЬ», ИЛИ ЭПИЛЕПСИЯ, У ДЕТЕЙ

Эпиграфом к этому разделу детской неврологии как нельзя более подходят слова Ги де Мопассана: «По-настоящему боишься только того, чего не понимаешь». Для ребенка, больного эпилепсией, пониманиеЪажно со стороны родителей, воспитателей, педагогов, сверстников.
Какими только ни были названия этого заболевания за многовековой период существования: «священная», «демоническая», «падучая» болезнь. Действительно, эпилепсия — болезнь загадочная, внушающая страх, ужас, желание скрыть от окружающих страдание этой болезнью.
Нам хочется изменить отношение людей к этому заболеванию. Прежде всего родители детей, болеющих эпилепсией, с помощью врача должны выяснить причину болезни, ее особенности, варианты проявления, возможность лечения. Соблюдение всех рекомендаций правильно назначенного лечения в большинстве случаев приводит к излечению. В любом случае благодаря медикаментозной терапии больной может вести нормальный образ жизни.

«Эпилепсия» — греческое слово, переводится как «схватывать» или «нападать». Заболевание было описано медиками еще в древности, образно и ярко на протяжении веков отражалось во многих художественных произведениях. Статистические данные говорят о том, что около 50 миллионов людей на планете страдают этой болезнью! У одного процента населения хотя бы раз в жизни случается эпилептический припадок. Если эпилептические приступы у взрослых наблюдаются в 0,5-1,2 процентах, то у детей они отмечаются значительно чаще — 4-5 процентов. Установлено, что 90 процентов эпилептических припадков у детей приходится на первые годы жизни. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность возникновения эпилепсии. Это связано со снижением судорожной готовности (эпилептической активности) головного мозга у детей по мере взросления.

Хочется ободрить родителей, дети которых болеют эпилепсией. Будущее их не так мрачно, как думается вначале. Так, многие выдающиеся люди прошлого страдали этим заболеванием, но достигали профессиональных вершин (среди людей, подверженных эпилептическим припадкам, было много писателей, ученых, полководцев). И это были времена, когда противоэпилептических средств практически не существовало. В таких случаях эпилепсия носила доброкачественный характер, однако существуют и тяжелые формы болезни, трудно поддающиеся лечению, приводящие к задержке психического развития у детей.

Что же известно современным врачам о механизмах, лежащих в основе эпилепсии?
Мозг человека обладает определенной нормальной биоэлектрической активностью. Она несколько отличается у взрослых и детей. Биоэлектрическая активность, образно говоря, представляется разными электрическими разрядами — волнами. При эпилепсии эти разряды резко меняются, становятся патологическими, сильными, как разряды молнии. Естественно, при этом нарушается нормальная функция всего мозга.

Эпилептические припадки

Эпилепсия — это всегда приступы, так называемые пароксизмы, протекающие с нарушением сознания. Причинами, разрушающими нормальную биоэлектрическую активность головного мозга, формирующими эпилептическую активность, являются нарушения соотношений между активными веществами, медиаторами головного мозга тормозящего и возбуждающего характера. Также имеют значение нарушения проницаемости нервных клеток и водно-солевого обмена.
До поры до времени все эти патологические процессы протекают незаметно, но начинают проявляться при травмах головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях, инфекциях, интоксикациях. В ряде случаев для развития эпилепсии бывает достаточно наследственных факторов, врожденной предрасположенности. Повышенная возбудимость мозга у ребенка возникает в результате комбинации наследственных факторов, определяющих особенности обменных процессов в мозге, его электрическую активность. Однако порой даже всестороннее и тщательное исследование не позволяет выявить ни структурных, ни обменных нарушений в мозге больного эпилепсией. Такая «беспричинная» эпилепсия носит название идиопатической. У части больных в таких случаях прослеживается наследственный фактор. Выясняется, что у родственников таких пациентов бывают приступы эпилепсии. Наследоваться может лишь склонность к припадкам. При этом патологическая электрическая активность мозга может существовать (выявляется при записи электроэнцефалограммы), но развитие эпилепсии как болезни происходит не всегда. Идиопатические формы эпилепсии имеют более доброкачественное течение и благоприятный прогноз.

Если в качестве причины развития эпилепсии обнаруживается какое-либо органическое заболевание, то говорят о вторичной, симптоматической, эпилепсии. К органическим заболеваниям мозга, формирующим эпилептический очагу детей, прежде всего относятся последствия неблагоприятных воздействий на ребенка в период его внутриутробного развития, перенесенная родовая травма центральной нервной системы, гипоксических состояний мозга, так часто сопровождающих рождение малыша.

Различают локализованные и генерализованные формы эпилепсии. Локализованные формы иначе называют еще локальными, фокальными или парциальными. В таких случаях эпилептический очаг локализован в определенной области коры мозга. При генерализованных формах весь мозг принимает участие в процессе припадка. Возможно этапное развитие эпилептического процесса: начавшись как локальный, приступ затем трансформируется в генерализованный. Такие эпилептические приступы называют вторично генерализованными.
При всей разновидности эпилептических припадков их можно разделить на две группы. Это два разных вида эпилепсии, принципиально отличающиеся друг от друга и требующие разного подхода к лечению. Речь идет о больших эпилептических припадках и малых припадках.
Большинству людей знакомо проявление эпилепсии как большого генерализованного эпилептического припадка с внезапной потерей сознания, падением в любом месте и судорогами. Большие припадки называются гранд моль (grand mal). В руководстве для врачей, изданном в первой половине прошлого века, так описывается эпилептический приступ: «Нередко случается, и вероятно, многим из наших читателей приходилось видеть, что во время ходьбы по городским улицам кто-нибудь, пронзительно вскрикнув, вдруг падает без чувств на землю. Сильные судороги охватывают все тело, лицо искривляется, глаза теряют выразительность и как бы выкатываются из глазниц, зубы скрипят, стучат, пена выходит из искривившихся уст. Без слов, только изредка проносятся бессвязные звуки, он бьется головой, брови морщатся. Всякая ощутительность потеряна, его можно колоть, щипать, жечь, он ничего не чувствует; если кричать ему в ухо, рн не слышит. Вскоре конвульсии усиливаются, руки и ноги с сильным порывом сгибаются, перепутываются, большие пальцы на ногах крепко ухватываются руками, больной сильно бьется, — пока мало-помалу не смягчается над ним таинственная жестокая опала и медленно не приходит успокоение. Искажение лица прекращается, он дышит спокойнее, по всему телу появляется пот, и глубокий сон с храпением заканчивает сцену». Весь припадок занимает несколько минут, хотя свидетелям этого явления из-за поражающей воображение ужасающей картины кажется, что проходит целая вечность.

В классическом варианте первая фаза судорог — тоническая, проявляющаяся напряжением мышц туловища и конечностей. В этой фазе на 30-40 секунд останавливается дыхание, лицо становится синюшным. Затем дыхание восстанавливается, приступ переходит в тоническую стадию. Начинаются ритмические подергивания в руках, ногах. Подергивания рук и ног — это клонические судороги. Судороги утихают, а после них развивается постприпадочный сон. Из-за тонической судороги жевательных мышц больной может прокусить язык. На высоте припадка возможно непроизвольное мочеиспускание. Заканчиваются приступы обычно благополучно. Как правило, сам пациент о припадке не помнит. Нужно отметить, что такие развернутые приступы более свойственны взрослым.

В проявлении больших генерализованных приступов у детей отмечено много особенностей, о которых родителям больного ребенка следует знать. Судороги у ребенка могут быть только тоническими или только клоническими. Родители говорят, что ребенок «напрягается, вытягивается, становится напряженным, твердым». У детей, особенно грудных, как правило, не бывает пены изо рта, прикусыва-ния языка. Редко припадки сопровождаются мочеиспусканием, а сон после приступа — более легкий, кратковременный, может и вообще отсутствовать, после пробуждения часто не возникает сонливости, замедленности реакций, вялости. У детей чаще, чем у взрослых, после эпилептического припадка, когда возвращается сознание, обнаруживается слабость в руке и ноге на одной стороне (гемипарез). Для постприпадочного гемипареза свойственно быстрое восстановление двигательных функций конечностей. Слабость в руке и ноге сохраняется несколько часов, лишь очень редко остается до одного-двух дней.

Одиночный эпилептический припадок сам по себе не представляет угрозы жизни ребенку. Однако если эпилептические пароксизмы следуют один за другим и самостоятельно не прекращаются, а их продолжительность достигает нескольких часов и суток, такое состояние называется эпилептическим статусом. Возникновение статуса требует реанимационных мероприятий.
У детей очень редко встречается статусная форма эпилепсии — заболевание начинается сразу эпилептическим статусом без предшествующих в прошлом даже единичных эпилептических припадков.

У большинства больных припадок возникает неожиданно, как «гром среди ясного неба». Только некоторые чувствуют за несколько минут или даже часов и дней особые изменения в своем состоянии. Так, предвестниками приступа бывают головная боль, раздражительность, сонливость, нарушение аппетита. В некоторых случаях непосредственно за несколько секунд перед началом приступа и потерей сознания возникает «аура». В переводе с греческого языка это слово обозначает «дуновение». Часто аура действительно проявляется как ощущение легкого ветерка, пробегающего по телу, лицу. Иногда такой аурой могут быть и боли в животе, слуховые и вкусовые, обонятельные и зрительные галлюцинации. Аура — это уже припадок. Важно, что аура остается в памяти больного. В редких случаях аура бывает единственным проявлением эпилептического пароксизма. Врачам следует сообщать о характере предвестников припадка. Разнообразие проявлений ауры позволяет врачу определить область мозга, где начинается припадок.

Малые эпилептические припадки весьма разнообразны, но двигательной «бури», падений, как при большом эпилептическом припадке, не бывает. По времени пти маль (petit mal), так еще по-латыни называют малые припадки, короче больших и длятся секунды. У больного внезапно выключается сознание. Через несколько секунд сознание возвращается и человек как ни в чем не бывало продолжает действие или работу, которой был занят до приступа. Однако некоторые больные при малых припадках ощущают и понимают, что с ними что-то произошло. Для малых припадков свойственна большая частота: от нескольких раз до десятков и сотен раз в день.
Существует много форм малой эпилепсии. Одной из них является абсанс. Простые абсансы — мгновенные замирания. Они не сопровождаются никакими судорожными движениями, просто на мгновение отключается сознание, теряется связь с окружением. Такие абсансы могут встречаться у детей дошкольного возраста, но наиболее часто — у школьников. Приступы возникают несколько десятков раз в день. У детей резко ухудшается успеваемость. Они становятся невнимательными, занятыми своими мыслями, у них нередко можно наблюдать «отсутствующий» взгляд. При письме возможны пропуски в тексте.

Анализируя внезапное ухудшение успеваемости в школе, нарушения поведения у детей, родителям и педагогам следует знать о существовании и особенностях проявления малых эпилептических припадков. Так, одним из проявлений малого эпилептического припадка может быть кратковременное вздрагивание с замиранием взгляда. Такие импульсивные эпилептические припадки часто не замечаются, а потому не распознаются в юношеском возрасте, так как нарушения сознания обнаружить трудно.

У детей первого года жизни эпилептические припадки называют младенческими спазмами. Они могут иметь характер симптоматической (вторичной) генерализованной эпилепсии. В основе заболевания лежат различные патологические состояния: нарушения обмена аминокислот, неправильное развитие структуры головного мозга — дисгенезия, грубые поражения головного мозга в результате родовой травмы, бывшего внутриутробного кислородного голодания (гипоксии) или инфекционного поражения головного мозга.

Малые эпилептические припадки у маленьких детей идут с напряженным вытягиванием — тоническим двигательным компонентом. Движения могут быть со сгибанием вперед — так называемые пропульсивные пароксизмы и сопровождающиеся отклонением назад — ретропульсивные пароксизмы. Просто вздрагивания называются импульсивные пароксизмы. Пропульсии могут быть очень легкими, например быстрый наклон головы вперед, напоминающий кивок, — «кивки». Движения головы и плечевого пояса вперед называются «клевки». Более грубые пара-ксизмы — «салаамовые судороги», при которых происходит сгибание головы, плечевого пояса, руки разводятся и поднимаются вверх, ноги сгибаются в коленных суставах и приводятся к животу. Порой приступы выглядят, как молниеносное движение тела, напоминающее складывающийся нож.

Симптоматическая генерализованная эпилепсия у маленьких детей с пропуль-сивными припадками на фоне органического заболевания мозга характеризуется неблагоприятным течением, часто сопровождается задержкой психического развития и грубыми речевыми нарушениями. Несмотря на своевременный и правильный подбор противоэпилептических средств и лечение основного заболевания, при этой форме эпилепсии добиться желательного эффекта бывает трудно.

У детей младшего и дошкольного возраста встречаются так называемые миокло-нические приступы: мгновенные подергивания в руках, лице, сочетающиеся с секундными отключениями сознания. Миоклонические пароксизмы могут протекать доброкачественно, но встречаются и злокачественные симптоматические формы.

Локальные, или «парциальные», то есть частичные эпилептические припадки возникают при ограниченном очаге раздражения с определенной локализацией в коре головного мозга. Такой припадок проявляется двигательными, чувствительными и психическими изменениями. Например, происходит подергивание, напряжение кисти, или стопы, или половины лица. Приступ может этим и ограничиться, но иногда судороги переходят на одну половину тела или же захватывают целиком все тело.

Парциальный простой приступ. Если эпилептический очаг находится в височной доле, то приступ сопровождается психическими нарушениями, проявляющимися состояниями «уже виденного или никогда не виденного». Такие парциальные припадки без потери сознания называются простыми.
Сложные парциальные припадки протекают на фоне измененного сознания и сопровождаются нарушением восприятия, мышления, поведения. Так, при психомоторных припадках с локализацией очага в височной доле возникают двигательные автоматизмы, больной совершает немотивированные действия. Приступ может длиться несколько часов и даже суток. При этом больной совершает неосознанные действия, которые иногда носят опасный характер как для него самого, так и для окружающих. Например, ребенок, утром отправившись в школу, вдруг оказывается в другом месте, при этом совершенно не помнит, как он туда попал и почему он не в школе. В подобном состоянии ребенок может уехать в другой город, и только там к нему возвращается сознание.

Для некоторых эпилептических припадков характерна связь с ритмом смены сна и бодрствования: если припадки наступают перед пробуждением или сразу после него, говорят об «эпилепсии пробуждения». Существует так называемая «ночная эпилепсия», когда припадки наступают только во сне. Обе названных эпилепсии лечат по-разному, применяя различные виды противоэпилептических средств. Для лечения «эпилепсии пробуждения» применяют препараты вальпроевой кислоты. Удобно предупреждать приступы перед пробуждением формой препарата в каплях. Накапав препарат на слизистую губы ребенка до пробуждения, можно предотвратить развитие припадка. Карбамазенин (финлепсин) считается препаратом для «ночных» форм эпилепсии.

Эпилептические припадки не проходят бесследно для больного. Возникая вновь и вновь, они изменяют психическую деятельность, а впоследствии и характер. Изменения психики могут быть различными по проявлениям и степени выраженности. Наиболее часты при этом заболевании вспыльчивость, раздражительность, иногда даже склонность к жестоким, агрессивным действиям. Возможно снижение памяти. Характерна внезапная смена настроения. Нередко появляются чрезмерная вежливость, угодливость, предупредительность, вместе с тем все это может меняться на чрезмерную озлобленность.

Нелеченная эпилепсия у детей первых лет жизни часто приводит к грубым нарушениям психики и речевого развития. Однако многое зависит от особенностей эпилептического процесса. В некоторых случаях у одного и того же больного можно наблюдать сочетание нескольких видов пароксизмов, в этом случае говорят о полиморфных припадках.

Дополнительными факторами, провоцирующими как начало эпилепсии, так и эпилептические припадки, являются случайные инфекции, интоксикации, прививки, бытовые травмы. Нередко у детей первые эпилептические пароксизмы возникают на фоне повышенной температуры. Все такие дети с провоцируемыми эпилептическими припадками уже после одиночного, однократного приступа требуют серьезного обследования у невролога, обязательного проведения электроэнцефалографии. Если при обследовании патологических изменений не выявляется, то про-тивосудорожная терапия не назначается. Однако при высоком подъеме температуры, после проведения прививок такому ребенку показан короткий, профилактический курс противосудорожных средств.

Исходы эпилептических припадков, провоцируемых повышением температуры, различны. Есть дети, которые на высокую температуру реагируют судорожными приступами только до 4-5 лет, а потом приступы не возобновляются. При этом выясняется, что и родители таких детей также до этого возраста при подъемах температуры имели фебрильные судороги, но в дальнейшем оставались здоровыми, а на ЭЭГ эпилептических изменений не выявлялось. У части детей фебрильные пароксизмы оставались такими же, как в прошлом, но на ЭЭГ имелась специфическая эпилептическая активность. По сведениям различных исследователей, определенный процент фебрильных судорог трансформируется и переходит в эпилептические пароксизмы без предшествующей провокации высокой температурой. Следовательно, есть основание говорить об эпилепсии, провоцируемой повышением температуры. Чем старше ребенок, у которого возникают повторные эпилептические припадки на высокую температуру, тем большая вероятность их возникновения в будущем и без этого провоцирующего фактора. Известны случаи, когда даже после двух-трех фебрильных припадков дети изменяются психоэмоционально. Они становятся капризными, плаксивыми, расторможенными, гиперактивными двигательно и эмоционально. Во многих случаях фебрильные приступы эпилепсии требуют настойчивого и длительного лечения.

Заслуживают внимания аффективно-респираторные пароксизмы у детей, так как иногда они являются предвестниками эпилепсии. Эти приступы развиваются на фоне сильного плача, то есть выраженной гипервентиляции, которая и провоцирует развитие эпилептического приступа. При сильном плаче дыхание останавливается, носогубный треугольник синеет, часто ребенок напрягается или, наоборот, обмякает, иногда возможно отключение сознания. Такие приступы чаще всего встречаются у детей первого года жизни. О них нужно знать, для того чтобы вовремя обратиться к неврологу и провести необходимое обследование. Вопрос о лечении решается в каждом случае индивидуально.

Конечно, потеря сознания у детей возможна не только при эпилепсии. К ней приводят обморочные состояния и другие сосудистые пароксизмы. Судороги могут появляться при расстройствах обмена кальция, магния, глюкозы, а также при истерических проявлениях. Постановка диагноза эпилепсии является для врача ответственным делом и требует тщательного обследования — проведения электроэнцефалографии, нейросонографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, допплерографии сосудов головного мозга, позитронной эмиссионной томографии.

Лечение эпилепсии

В лечении эпилепсии активную роль должны играть родители, так как лечение может длиться годы, а иногда и всю жизнь. Основная цель лечения — предотвращение возникновения приступов, либо, по меньшей мере, максимальное снижение их частоты и интенсивности. Выбор противоэпилептического препарата определяется типом припадка, данными ЭЭГ, индивидуальной переносимостью лекарства.

Противосудорожные лекарства, применяемые при эпилепсии, также называются антиконвульсантами. Предпочтительно применение одного препарата. Однако монотерапия иногда бывает недостаточно эффективной, и тогда требуется подключение второго противоэпилептического средства.

Существуют жесткие принципы лечения эпилепсии, которым должен следовать врач и о которых обязаны знать родители больного ребенка. Дозы противоэпи-лептических средств должны соответствовать возрасту ребенка. В самом начале лечения возрастную дозу назначают не сразу в полном объеме, а увеличивают ее постепенно, пока не подберут оптимальную. Эффективность дозы оценивается не ранее чем через две недели приема. Отработанная эффективная доза стабильно дается на протяжении 3-5 лет.

Препараты ребенок должен принимать непрерывно и регулярно! Нарушение этого принципа приводит к ухудшению течения заболевания, уменьшает и даже исключает возможность выздоровления. При самостоятельном снижении дозы или отмене лекарства без врача эпилепсия становится неуправляемой, возможно развитие статусных форм, грубых нарушений психики.
В случае успешного лечения, отсутствия приступов в течение 3-5 лет и положительной динамики на ЭЭГ врач решает вопрос об отмене противосудорожного препарата. Отмена проводится постепенно, в течение нескольких месяцев, под контролем электроэнцефалографического обследования. В случае возникновения провоцирующих моментов, таких как повышение температуры, прививки, черепно-мозговые травмы, инфекции, необходимо на короткое время возвращаться к профилактическим дозам.

При применении антиконвульсантов, даже при возрастных дозах, у детей могут появиться признаки интоксикации, или передозировки, лекарства. Чаще всего это проявляется сонливостью, нарушением координации, утратой ранее приобретенных навыков. Возможны также аллергические реакции. Естественно, при этом необходимо уменьшить дозу препарата или заменить его, что должен делать только невролог.

При эпилепсии недопустимо решаться на лечение только растительными, гомеопатическими средствами! Их можно использовать лишь как вспомогательные средства.
Родители обязаны вести дневник, отмечая в нем частоту приступов и отклонения в состоянии ребенка в связи с приемом лекарств. Важно по возможности исключить провоцирующие эпилепсию моменты. Ребенку следует хорошо высыпаться, ложиться спать в определенное время. Просмотр телевизионных передач, как и работа с компьютером, должны быть минимальны по времени. Необходимо избегать переутомления и перевозбуждения ребенка.

В течение жизни у ребенка, страдающего эпилепсией, могут возникать и другие заболевания. Важно знать, что многие лекарственные средства по-разному влияют на действие противоэпилептических препаратов: они могут как усиливать, так и ослаблять их действие. Существуют лекарства, повышающие эпилептическую активность мозга, они могут спровоцировать приступ эпилепсии. Родители должны иметь самую полную информацию о лекарственных средствах, которые предполагается давать ребенку, при других заболеваниях обязательно нужно посоветоваться с врачом-неврологом. В настоящее время при своевременном и правильном лечении эпилепсии у многих детей припадки полностью проходят.

В некоторых случаях врачи прибегают и к хирургическому методу лечения парциальных форм эпилепсии — если противоэпилептические средства в течение двух лет применения не дали результата.

В процессе лечения противоэпилептическими средствами важно поддерживать в крови больного оптимальный уровень лекарства, не вызывающий побочных реакций и являющийся достаточным для купирования приступов.

Мы считаем, что более правильно — воспитывать ребенка в атмосфере знаний о своей болезни. Важно также, чтобы коллектив, где бывает ребенок, знал, что у человека, находящегося рядом, может наступить потеря сознания. Однако делать это необходимо очень деликатно. Воспитатели в детском саду, преподаватели в школе могут помочь больному ребенку, зная, как нужно поступать во время приступа.

Что следует делать, если вы стали свидетелем эпилептического припадка? Прежде всего не нужно поддаваться панике. Постарайтесь уложить ребенка так, чтобы он при судорогах не получил дополнительных травм тела, головы, — лучше на бок. Придерживайте руки и голову ребенка во время судорог. Если приступ повторяется или судороги продолжаются более пяти минут, необходимо вызвать бригаду «скорой помощи».

Если же припадок у ребенка не первый, аналогичен предыдущим, а лечение отработано, то после приступа можно к лечащему врачу сразу и не обращаться. В тех случаях, если характер или частота возникновения эпилептических приступов изменились, необходимо в ближайшее время посетить врача-невролога, так как, возможно, потребуются коррекция лечения и дальнейшее обследование ребенка.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

Выявление у ребенка любого онкологического заболевания, в том числе и опухоли головного и спинного мозга, — трагедия для семьи. Известие об этом заболевании вызывает страх и отчаяние. Порой родители, анализируя поведение детей, раскаиваются, что несвоевременно отреагировали на жалобы или изменение поведения ребенка. Хочется надеяться, что знакомство с ранними симптомами опухолей нервной системы у детей будет способствовать настороженности родителей, побуждать к более раннему обращению к врачу, что позволит оказать ребенку своевременную помощь.

При выявлении опухоли мозга у ребенка не стоит отчаиваться. Достижения современной онкологии, нейрохирургии и анестезиологии весьма значительны. Они позволяют проводить операции по удалению опухолей больших размеров и добиваться выздоровления детей. В онкологии не только выздоровление, но и продление жизни расценивается как успех, так как дает надежду, что, может быть, завтра появится новое средство или метод лечения, который позволит победить болезнь. Надежда и силы никогда не должны покидать родителей.
Очень важное значение для успеха лечения онкологического заболевания имеет ранняя диагностика. Онкологи советуют придерживаться золотой середины в отношении возможности возникновения опухолей у детей: не проявлять излишней беспечности, но быть всегда начеку. Что же позволяет быть начеку? Конечно, знание проявлений болезни.

Опухоли головного мозга у детей до трех лет характеризуются длительным бессимптомным периодом. Признаков повышения внутричерепного давления, поражения определенных зон мозга долго не возникает, так как кости черепа маленького ребенка податливы, роднички не закрыты. Лишь после закрытия швов и родничков опухоли начинают отчетливо заявлять о себе. У маленьких детей быстрый темп роста окружности головы, ее большие размеры, увеличивающийся родничок, усиление венозной сети на голове, лице могут быть признаками опухоли мозга. Часто отмечается вынужденное положение головы. Дети без причины становятся вялыми, капризными, сонливыми, у них отсутствует интерес к окружающему, они перестают играть в шумные игры, не обращают внимания на игрушки.

В 20 процентах случаев опухоли у детей носят врожденный характер. Однако проявляются они не сразу — может пройти много лет до момента проявления опухоли. Для опухолей у детей характерно ускоренное течение процесса. Однако дети имеют большие компенсаторные возможности, способность к быстрому восстановлению мозговой ткани и функций нервной системы после операции.

Опухоли головного мозга у детей концентрируются чаще всего в заднечерепной ямке. В ней располагается мозжечок. От полушарий мозга он отделен выростом мозговой оболочки — наметом, по-латыни — тенториум. Все опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом, носят название супратенториальных — это опухоли больших полушарий мозга, под наметом — субтенториальных, чаще всего это опухоли мозжечка.

У детей первые признаки опухоли нередко провоцируются травмами головы, инфекциями. Если опухоль расположена близко к путям цереброспинальной жидкости и перекрывает эти пути, повышается внутричерепное давление. Начинаются головные боли, тошнота. Головная боль возникает чаще ночью или утром, после сна, при перемене положения головы. При приступах головной боли маленький ребенок не в состоянии сказать, что у него болит, но может кричать, тереть лицо, голову. Головную боль сопровождают тошнота и рвота. Рвота приносит облегчение, но частые рвоты истощают ребенка.

Для установления диагноза опухоли мозга важно исследование глазного дна окулистом. На глазном дне выявляется типичная для опухолей картина застойного соска зрительного нерва, может быть серая атрофия диска зрительного нерва, а также очаги кровоизлияний. Возможны судороги.

Опухоли мозжечка проявляются нарушением походки. Ребенок ходит с широко расставленными ногами, при повороте его заносит в сторону, походка шаткая. Это наиболее ранние симптомы. Можно заметить также дрожание глазных яблок, дрожание рук. При злокачественных опухолях возможны потеря веса, аппетита, вялость, утомляемость, увеличение лимфоузлов, изменение в крови воспалительного характера.

Изменяется и поведение ребенка. Порой он ведет себя вызывающе, появляет непослушание, у него заметна расторможенность. В других случаях наблюдаются апатия, вялость, сонливость, инертность. В таких случаях опасно неправильно расценить поведение ребенка. Если внезапно необоснованно изменяются характер ребенка, его поведение, нужно не только применять воспитательные меры, но и обязательно обратиться к неврологу.

Особая опухоль, врожденная, начинает проявлять себя в детском возрасте. Это гипофизарная опухоль — краниофарингиома. Она располагается около места перекреста зрительных путей. Многие годы дети могут отставать в росте, половом развитии, у них нарушается жировой обмен. Проявляется опухоль нарушением зрения, выпадением полей зрения, повышением внутричерепного давления. Развиваются дистрофия, несахарный диабет, нарушается терморегуляция.

Диагностика опухолей головного мозга включает проведение рентгенографии черепа, исследование глазного дна, полей зрения, эхо- и электроэнцефалографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Лечение опухолей мозга — только хирургическое. Многие опухоли могут быть удалены полностью. Как правило, это доброкачественные опухоли, не прорастающие в вещество мозга. Опухоли с внутримозговым ростом удаляются частично, при возобновлении роста опухоли проводят повторное хирургическое вмешательство. В лечении опухолей мозга применяют рентгенотерапию, химиотерапию.

Опухоли спинного мозга у детей бывают редко. Эти опухоли могут как расти из спинного мозга (интрамедулярные), так и располагаться снаружи от оболочек спинного мозга (экстрамедулярные). В процессе роста все они приводят к сдавливанию спинного мозга.
Проявляются опухоли спинного мозга болями в позвоночнике. Боли отдают в ноги, руки, затем развиваются параличи в ногах, руках, нарушается функция тазовых органов. Иногда заболевание может начаться с появления локального выпячивания в области позвоночника, что связано с прорастанием опухоли из позвоночного канала в мягкие ткани.

Для диагностики опухолей спинного мозга необходимо проведение люмбаль-ной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости, рентгенографии позвоночника, миелографии, магнитно-резонансной томографии.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Трудно представить, что ребенок за свою жизнь не упадет, не ушибется, избегнет детской потасовки со своими сверстниками. Детская любознательность, подвижность, неусидчивость, отсутствие страха служат причинами различных травм. В практике детских неврологов, травматологов, нейрохирургов часто встречаются случаи падения малышей со стола, выпадение их из колясок, в более старшем возрасте ребенок может упасть с дерева, получить травму на проезжей части дороги, во время занятий спортом.

Среди детских травм большая доля приходится на травмы нервной системы. При этом страдают различные структуры: отдельные нервы, сплетения, спинной мозг, головной мозг. Распространена травма ныряльщиков. Ныряние в неизвестном месте, на мелководье чрезвычайно опасно. При ударе головой о дно происходят переломы, смещения шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга. Развиваются слабость, порой обездвиженность рук, ног. Повреждается вышележащий ствол головного мозга, в результате чего нарушаются жизненно важные функции организма — дыхание, сердечно-сосудистая деятельность. Травмы спинного мозга сочетаются с повреждением костей позвоночника, а также внутренних органов. Это весьма опасно для здоровья и даже для жизни.

Травмы грудного и поясничного отделов спинного мозга вызывают нарушения движений и чувствительности в ногах, нарушение функции тазовых органов (преимущественно мочеиспускания).

Значительно чаще возникает травма головного мозга. Травмы головного мозга, как правило, сопровождаются одновременной травмой костей черепа, поэтому пользуются понятием черепно-мозговая травма. При черепно-мозговой травме от механического воздействия повреждаются головной мозг, сосуды, черепные нервы, оболочки мозга.

По характеру повреждений и степени тяжести выделяют открытую и закрытую черепно-мозговую травмы. При открытой травме мозга имеются переломы костей свода черепа с нарушением целостности кожных покровов головы, переломы основания черепа, кровотечения или выделение цереброспинальной жидкости из носа или уха. При закрытой черепно-мозговой травме нарушения целостности покровов головы нет.

Мы дадим описание различных форм закрытых черепно-мозговых травм — сотрясения, ушиба и сдавливания мозга.

Сотрясение головного мозга

Это самая легкая и наиболее часто встречаемая форма черепно-мозговой травмы, особенно у детей. При сотрясении головной мозг испытывает нарушения функционального характера. Эти изменения обратимые, быстро проходящие. Органические изменения в структуре мозга отсутствуют.

Для сотрясения головного мозга характерны такие признаки, как тошнота или рвота, головная боль, головокружение, сонливость или нарушение ночного сна, бессонница, кратковременная потеря сознания на несколько минут, нарушение памяти — амнезия различного характера. Ребенок не помнит событий, происходящих до, во время и после сотрясения. Могут отмечаться повышение или понижение давления, изменение частоты пульса, обостренная чувствительность к свету, звукам, повышение температуры тела.

Перечисленные признаки сотрясения головного мозга у больных встречаются в разных сочетаниях. Потеря сознания может быть, а может и не возникать, иногда ребенок жалуется только на головную боль. Повышенная утомляемость, сонливость также могут быть признаками сотрясения головного мозга.

Все симптомы сотрясения исчезают в течение 10-14 дней. Полное выздоровление, как правило, наступает в течение месяца.

Ушиб головного мозга

Легкая степень ушиба головного мозга. Признаки легкого ушиба головного мозга такие же, как при сотрясении. Но при этом сознание может быть нарушено от нескольких до десятков минут. Неврологические признаки поражения головного мозга сохраняются до двух недель. В половине случаев ушиба отмечается повышение внутричерепного давления. В веществе головного мозга могут быть мелкоточечные кровоизлияния в области ушиба.

Продолжительность выздоровления при ушибе мозга легкой степени — до полутора месяцев.
Средняя степень ушиба головного мозга. Утрата сознания наблюдается от десятков минут до нескольких часов. Выражены общие мозговые проявление травмы, как и при сотрясении головного мозга. Невролог обнаруживает и очаговые симптомы: признаки повреждения черепных нервов, слабость в руке и ноге (гемипарезы), нарушение координации и прочее. Ушибы средней тяжести нередко сопровождаются переломами костей черепа, кровоизлиянием в вещество мозга.
Тяжелая степень ушиба головного мозга. В этих случаях нарушение сознания может длиться до нескольких недель. Характерны тяжелые нарушения жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, постоянно держится высокая температура. Подобную травму сопровождают грубые расстройства сознания, нарушения речи и памяти, глотания, параличи, судорожные припадки. Постепенно, в течение 1-1,5 месяцев, в мозгу уменьшаются разрушительные изменения, вызванные ушибом. Полное выздоровление может и не наступить. Лечение длительное, направлено на улучшение кровоснабжения и питания мозга, а также функциональное восстановление.

Сдавление мозга

Сдавление мозга при черепно-мозговой травме возникает при внутричерепном кровотечении — кровоизлиянии, при вдавливании обломков костей черепа в ткань мозга, при нарушении оттока ликвора из подоболочного пространства. Скопления крови между костями черепа и твердой оболочкой мозга называется эпидуральной гематомой. Скопление крови под твердой оболочкой называется субдуральной гематомой.

Эпидуральные гематомы возникают чаще всего при переломах костей свода черепа, однако у детей они могут образовываться и без перелома костей. У маленького ребенка кости черепа мягкие, легко прогибаются и вновь возвращаются на место, при этом кровеносные сосуды могут натягиваться и разрываться, происходит кровоизлияние, формируется гематома.

Проявления сдавления головного мозга "при черепно-мозговой травме часто могут прогрессировать, нарастать. Эпидуральные гематомы проявляются быстро, а вот клинические признаки субдуральных гематом бывают отсроченными на часы, дни и даже годы, то есть они могут возникнуть через несколько лет после травмы.

Классическим признаком сдавления мозга кровоизлиянием (гематомы) является наличие «светлого промежутка», то есть периода благополучного состояния после травмы, после которого наблюдается быстрое нарастание неврологической симптоматики и ухудшение самочувствия ребенка. При гематомах больным свойственны возбуждение или сонливость, рвота, нарушение сознания, судороги, у грудных детей появляется выбухание родничка.

Частым и специфическим признаком гематомы является разница величины зрачков (анизокория). Зрачок на стороне кровоизлияния и сдавления мозга расширен. При гематоме нередко происходит урежение частоты пульса (брадикардия).

Лечение гематом в основном оперативное — вскрытие черепной коробки и удаление излившейся крови.

Особенности течения черепно-мозговых травм у детей

Особенности анатомии и физиологии детского мозга отличают картину черепно-мозговой травмы ребенка от таковой у взрослых. Этому способствует незрелость мозга, наличие так называемых «немых» участков мозга у детей. У грудных детей повышение внутричерепного давления, сдавление мозга при гематомах длительно никак клинически не проявляется, так как у них открыты роднички, податливы черепные швы. Такие роднички и швы легко позволяют увеличиваться объему черепа. У грудных детей кости черепа очень тонкие, при ушибах головы часто возникают переломы костей, при этом клинические проявления травмы мозга отсутствуют.
Выявление любого перелома костей черепа у детей — основание для постановки диагноза ушиба головного мозга. Существует мнение, что чрезмерное интенсивное укачивание грудных детей может привести к разрыву внутренних вен и образованию субдуралыюй гематомы. Особенность проявления субдуральиых кровоизлияний у маленьких детей состоит в том, что у них часто отсутствует «светлый промежуток». У детей раннего возраста потеря сознания при травмах черепа бывает очень кратковременной — 1-2 секунды, поэтому родители часто не замечают ее. В ряде случаев легкая черепно-мозговая травма может проявляться только нарушением поведения. Ребенок после ушиба становится капризным, беспокойным или, наоборот, вялым, сонливым. В день травмы засыпает раньше, чем обычно. Может без видимой причины однократно повыситься температура. Порой отличить ушиб головного мозга от сотрясения трудно даже врачу.

Перечисленные особенности черепно-мозговой травмы у детей объясняют трудности в постановке точного диагноза, особенно при однократном осмотре, что определяет особую тактику поведения врача и родителей. При всех формах черепно-мозговой травмы дети нуждаются в обязательном обследовании, а при необходимости — в госпитализации. Чем меньше ребенок, тем тщательнее должно быть наблюдение. Там, где диагностика черепно-мозговой травмы очевидна по своим клиническим проявлениям, сомнений в обследовании и лечении не возникает.

Иначе обстоит дело там, где факт травмы был, а проявлений никаких нет, поэтому у грудных и детей раннего возраста достаточным показанием к полному обследованию должен быть сам факт падения и ушиба головы. При подозрении на черепно-мозговую травму необходимо провести рентгенографию черепа, эхо- и энцефалоско-пию или нейросонографию, ребенка следует показатьь офтальмологу. В ряде случаев, в зависимости от тяжести травмы, могут потребоваться электроэнцефалография, компьютерная томография, исследование цереброспинальной жидкости.

Лечение черепно-мозговых травм у детей

Действия родителей при травмах головы у детей:

• обеспечить покой, уложить ребенка, приложить холодный сосуд к месту ушиба;
• вызвать врача или «неотложную помощь»;
• внимательно наблюдать за ребенком;
• даже при хорошем состоянии ребенка не отказываться от предложений врача обследовать его, госпитализировать хотя бы на время, для того чтобы уточнить степень повреждения мозга — сотрясение, сдавление или ушиб.

Основное правило лечения детей при травме мозга — строгий постельный режим. При легкой травме мозга постельный режим длится до 10-14 дней. Соблюдение ограничения двигательной активности предупреждает развитие отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Многие родители поступают неразумно, отказываясь от госпитализации. Сами того не осознавая, они берут на себя большую ответственность за дальнейшее состояние здоровья ребенка.

Подвижного малыша трудно удержать в постели, и ухаживающим за ним приходится прилагать большие усилия, чтобы заставить его лежать.

Если точно установлено, что травма легкая, лечение ребенка дома вполне допустимо и имеет свои положительные моменты. Это привычная обстановка, отсутствие психологической травмы разобщения с родителями, как это бывает при госпитализации. Кроме того, дома ребенок получает, как правило, более полный индивидуальный уход.

В течение месяца после легкой травмы мозга ребенок не должен посещать ясли, детский сад, школу. При более тяжелых травмах эти сроки могут быть увеличены. Школьников после сотрясения головного мозга освобождают от занятий физкультурой на 1-2 месяца. После тяжелых травм решается вопрос об освобождении от экзаменов. В острый период травмы назначается и медикаментозное лечение. Вопрос об его объеме и необходимых препаратах решает лечащий врач.

Родителям следует знать, что после перенесенной черепно-мозговой травмы любой тяжести могут возникнуть и отдаленные последствия. Так, через полгода-год, а иногда и позже могут появиться головные боли, нарушение сна, снижение памяти, эпилептические припадки. Любые отклонения от нормального состояния ребенка в ближайшие после травмы годы требуют консультации невролога и тщательного обследования. Обычно после черепно-мозговой травмы врач активно наблюдает ребенка. Так, после перенесенного сотрясения головного мозга ребенок должен посетить невролога несколько раз в течение года, при ушибе головного мозга такое наблюдение продолжается два года. В случае выявления последствий травмы больные наблюдаются и лечатся многие годы.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

«Перинатальный» происходит от слов реге — вокруг, natus — роды. Детская неврология — сложная педиатрическая наука, а перинатальная неврология считается одним из очень важных ее разделов, так как занимается изучением функций центральной нервной системы в норме и при патологии в периоде новорожденное™.

Перед педиатром с первых минут жизни ребенка стоит задача правильно оценить состояние функций головного и спинного мозга новорожденного, распознать даже незначительные отклонения в их деятельности и в случае выявления патологии при необходимости назначить правильное лечение.

Профилактика заболеваний нервной системы ребенка во время беременности

Идеально, конечно, предупреждать возникновение заболеваний нервной системы. Но как этого достичь? Прежде всего — сделать все возможное для нормального течения беременности на всем ее протяжении. В течении беременности существуют так называемые критические периоды, когда воздействие того или иного фактора приводит к повреждению нервной системы плода во время внутриутробного развития.

Самыми ответственными для формирования центральной нервной системы являются первые три месяца внутриутробной жизни, когда закладываются все элементы нервной системы ребенка. К концу третьего месяца уже оформляется Вилли-зиев артериальный круг головного мозга, обеспечивающий безаварийную систему кровоснабжения головного мозга. Поэтому в первые недели беременности возбудители таких инфекционных заболеваний, как острые вирусные инфекции, грипп, краснуха, токсоплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, цитомегалия, листериоз, сифилис, сыворотный гепатит, проникнув через незрелую плаценту организма матери, могут вызвать глубокие повреждения внутренних органов и мозга ребенка. Повреждения плода на ранних стадиях его развития часто носят множественный характер, но в первую очередь страдает нервная система.

После окончательного формирования детского мозга в работу включается и достаточно эффективный плацентарный барьер (после 12 недель), и воздействие неблагоприятных факторов уже не приводит к формированию пороков развития плода, однако они могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость плода, внутриутробную гипотрофию.
В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять не только на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности, но и на репродуктивные органы и ткани родителей: проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые отравления наркотиками.

Употребление родителями спиртных напитков нередко приводит к тому, что дети рождаются слабыми, часто болеют, у них наблюдаются скелетные деформации и врожденные пороки развития внутренних органов — сердца, почек, легких. Известно, что умственное здоровье ребенка, зачатого в состоянии опьянения, находится под серьезной угрозой.

Курение также может оказать серьезное влияние на плод. Никотин вызывает сужение кровеносных сосудов в плаценте, из-за чего до ребенка доходит меньше кислорода, при этом особенно серьезный ущерб наносится мозгу плода, который быстро растет и развивается в последние недели беременности и требует усиленного поступления кислорода и питательных веществ. Уровень умственного развития детей, рожденных женщинами, курившими навеем протяжении беременности, существенно ниже уровня интеллекта их здоровых сверстников.
Развивающийся плод испытывает особую потребность в кислороде. Если кислорода не хватает, возможны нежелательные отклонения в развитии центральной нервной системы и других органов плода. Кислород — это «витамин воздуха», и об этом должны помнить будущие матери, особенно страдающие пороками сердца, малокровием, гипертонической болезнью и вообще такими заболеваниями, которые влекут за собой кислородную недостаточность.

Употребление наркотиков во время беременности, к сожалению, — одно из новых явлений в жизни нашего общества. Вероятность врожденных пороков развития у детей, рожденных женщинами, употребляющими наркотики, составляет 3 процента, что представляет довольно высокий уровень вероятности формирования патологии. Употребление наркотиков приводит к рождению слабых детей со сниженной жизнеспособностью. Наркотики вызывают уродства конечностей, изменения в хромосомах и различные виды нарушений деятельности мозга.

К веществам, вредно влияющим на плод, относятся лекарственные препараты, успокаивающие нервную систему, — транквилизаторы, а также противосудорож-ные средства. Любые лекарства беременная женщина должна принимать только по предписанию врача, в точно указанных лечебных дозах. При этом необходимо сообщить врачу о беременности.

Важную роль в развитии плода играет питание матери. Недоедание или недостаток витаминов может повлиять на нормальное течение беременности, особенно в ранний период развития плода. Конкретные рекомендации по питанию, которые меняются в зависимости от периода беременности, можно получить у врача-акушера в женской консультации.

Беременная должна в течение 3—4 часов ежедневно находиться на свежем воздухе, наслаждаться природой. Кроме прогулок желательно выполнять специальный комплекс гимнастики. Очень полезно в этот период слушать спокойную, лучше классическую музыку, получать только положительные эмоции. На седьмом месяце внутриутробного развития ребенок уже слышит, обладает зрительным восприятием, у него развивается чувство вкуса, и если до него дотрагиваются (мама поглаживает живот), он это чувствует. Также ребенок уже узнает голоса отца и матери. Женщина должна наслаждаться своей беременностью и помнить, что она не будущая, а настоящая мать, а ее младенец — это высший Божий дар.

Выполнение этих рекомендаций поможет женщине выносить желанного ребенка. Ребенок будет сильным еще до рождения, лучше перенесет процесс родов, увереннее приспособится к новым условиям существования. Мать должна регулярно посещать врача женской консультации и быть настроенной на благополучный исход естественных родов.

Роды — один из ответственных этапов завершения беременности. От правильного прохождения родов в огромной степени зависит здоровье новорожденного. Очень важно полностью преодолеть барьер страха перед родами. Страх родовой боли и сомнения в благополучном исходе чреваты ослаблением родовой деятельности. Всякая помощь с самыми благими намерениями, в том числе обезболивание и родостимуляция, могут стать причиной родовых травм. Очень важно хорошо понять это и осмыслить. Средняя продолжительность беременности 280 дней. Большинство новорожденных появляются между 266 и 294 днем. К этому времени масса ребенка составляет 3—4 кг.

Выявление патологий развития у новорожденного

Оценка новорожденного по шкале Ангар

У каждого новорожденного уже в родильном зале производится оценка его состояния по шкале, которую разработала врач-педиатр Вирджиния Апгар. Эта шкала предусматривает оценку жизнеспособности новорожденного по пяти основным признакам — сердцебиение, дыхание, окраска кожи, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе (0,1,2). Оценка состояния новорожденного складывается из суммы, полученной от пяти признаков и проводится в первую минуту после рождения, а затем через 5 минут, после чего результаты сравниваются. Здоровые дети оцениваются по шкале Апгар в 8—10 баллов.

Как выглядит здоровый новорожденный? Сердцебиение у него 100—140 ударов в минуту. Сразу после рождения ребенок громко кричит, окраска его кожи — розовая, в ответ на прикосновение младенец реагирует активными движениями.

Общий осмотр новорожденного

Для суждения о неврологическом статусе ребенка очень большое значение имеет общий осмотр новорожденного. Ребенок в норме совершает хаотические движения конечностями в полном объеме. Посмотрим на новорожденного глазами врача-невролога. Для новорожденных характерен физиологический гипертонус (нерезкое повышение мышечного тонуса в группе сгибателей верхних и нижних конечностей), поэтому его ручки и ножки находятся в согнутом состоянии, кисти сжаты в кулачки, а бедра слегка разведены. Этот гипертонус легко преодолевается, и врач свободно может совершать сгибательные и разгибательные движения в руках и ногах. Несколько повышен мышечный тонус в мышцах, разгибающих голову, поэтому у новорожденных в норме имеется легкое запрокидывание головы назад. В положении на спине новорожденный самостоятельно поворачивает голову одинаково в обе стороны. Лежа на животе, он временами поднимает голову на 1—2 секунды, поворачивая голову в сторону. Многое может подсказать врачу поза новорожденного, его движения.

Если ребенок болен, он может быть вял, малоподвижен, иногда — буквально распластан. В других случаях, наоборот, тонус мышц в конечностях повышен: при пеленании сразу же обращает на себя внимание своеобразная тугоподвижность конечностей.

Родовая опухоль, отек мягких тканей предлежащей части плода, возникшей во время родов, характерна для большинства новорожденных. Наиболее часто она располагается на голове в теменной и затылочной области. В случае предлежания других частей тела родовая опухоль локализуется в области лица, ягодиц, промежности, конечностей.

В большинстве случаев родовая опухоль проходит в течение двух-трех дней после рождения и не требует лечения. Ко времени выписки из роддома родовая опухоль уже исчезает. Чем больше размеры родовой опухоли, тем труднее проходило рождение ребенка, и такой ребенок должен быть особенно внимательно осмотрен неврологом.

У некоторых детей вследствие тяжелых родов могут возникать кровоподтеки на лице, шее, туловище.

Иногда во время родов на головке образуется другая опухоль — кефалогемато-ма. Это «кровяная опухоль», или «поднадкостничная гематома» — опухолевидное образование, наполненное кровью, мягкой консистенции с плотным валиком по краям.

Кефалогематома локализуется в пределах одной кости, чаще теменной. При ягодичном предлежании кефалогематома может располагаться в затылочной области.
Кефалогематома — признак механической родовой травмы.

Самостоятельное рассасывание кефалогематомы происходит в течение 6-8 недель. Лечение обычно не требуется. При больших размерах кефалогематомы врачи иногда прибегают к ее пункции, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. Одним из показателей того, что родоразрешение происходило трудно, является такой признак, как нахождение костей черепа друг на друга. Эта небольшая дислокация теменных костей обычно не приводит к повреждению подлежащих тканей мозга, но несомненно указывает на то, что головка ребенка проходила по родовым путям, испытывая большое сопротивление, — и в этих случаях нередко выявляются признаки повреждения нервной системы.

Кости черепа у недоношенных детей мягкие и податливые, поэтому в процессе родов легко происходит деформация черепа. Теменные кости легко находят друг на друга, поэтому имеется особый риск повреждения головного мозга недоношенного ребенка.

Большую роль в оценке состояния ребенка играет состояние родничков.

Роднички — это перепончатые, не окостеневшие участки свода детского черепа. Всего у плода 6 родничков, но к моменту рождения все они закрываются, кроме одного переднего, самого большого родничка. Он имеет форму ромба и хорошо прощупывается на темечке. Он бывает разных размеров. Иногда видно, как родничок пульсирует. Закрывается большой родничок к концу первого или второго года жизни.

Напряжение, выбухание родничков у новорожденного является серьезным признаком повышения внутричерепного давления. При скоплении в полости черепа большого количества ликвора (гидроцефалии) роднички увеличиваются в размерах, становятся напряженными и закрываются значительно позже.

Гидроцефалия — водянка головного мозга — возникает вследствие избыточного накопления цереброспинальной жидкости (ликвора) в желудочках мозга или подпаутинном пространстве, что сопровождается их расширением.

В зависимости от времени появления гидроцефалия подразделяется на врожденную и приобретенную. Причинами возникновения гидроцефалии могут быть избыточное образование жидкости в желудочках мозга; нарушение процесса обратного всасывания или оттока жидкости по ликворным путям из-за какого-то препятствия и смешанные формы. Все они требуют разных подходов к лечению.

По локализации различают внутреннюю гидроцефалию с расширением желудочков мозга, наружную с расширением субарахноидальных пространств и общую.

Внутренняя гидроцефалия в большинстве случаев связана с нарушением оттока ликвора из желудочков (окклюзионная), наружная гидроцефалия возникает вследствие атрофии вещества мозга.

Гидроцефалия может протекать с повышением внутричерепного давления и с нормальным внутричерепным давлением.

Причиной врожденной гидроцефалии, развивающейся внутриутробно, являются, как правило, различные внутриутробные инфекции — цитомегалия, сифилис, токсоплазмоз, острые вирусные инфекции, краснуха и пр., а также порок развития мозга. В родах может произойти внутрижелудочковое кровоизлияние, которое также может стать причиной гидроцефалии.
Причиной приобретенной гидроцефалии, развивающейся после рождения, чаще всего являются перенесенные воспалительные инфекции и заболевания головного мозга.

У некоторых новорожденных голова имеет размеры меньше нормальных, тогда говорят о микроцефалии.

Чаще всего даже при небольших размерах головки ребенок развивается нормально, но бывает микроцефалия как порок развития, который характеризуется уменьшением черепа вследствие недоразвития головного мозга.

Различают первичную наследственную микроцефалию, в том числе истинную семейную, и вторичную микроцефалию. Последняя бывает при хромосомных и наследственных болезнях обмена веществ, а также вследствие инфекционных заболеваний и интоксикации матери во время беременности (грипп, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, алкоголизм, наркотики и др.), внутричерепной родовой травмы, кислородного голодания плода и новорожденного.

Характерен внешний вид ребенка с микроцефалией: наблюдается диспропорция лицевой и мозговой частей черепа с недоразвитием последней, уменьшение окружности головы более чем на 2-3 стандартных отклонения от средней нормы, обращает на себя внимание узкий и покатый лоб, выступающие надбровные дуги, большие уши, высокое и узкое нёбо, так называемое «готическое». Большой родничок закрывается, становится твердым в первые месяцы жизни или даже внутриутробно. У детей с микроцефалией нередко выявляется задержка психического развития, а иногда и умственная отсталость различной степени.

Очень важно знать темпы прироста окружности головы в первые месяцы жизни. Здоровый ребенок рождается с окружностью головы 35-36 см. Максимальный прирост окружности головы за первый месяц — 3 см, за второй месяц — 2 см, с третьего до шестого месяца головка вырастает на 1 см в месяц, а с шестого до двенадцатого месяца — на 0,5 см в месяц.

Таким образом, к году окружность головы у мальчиков — 46-48 см, у девочек — 42-47 см, прибавка окружности головы за первый год жизни составляет 11-12 см. Если прирост окружности головы идет быстрее или, наоборот, медленнее, необходимо определить причину.

При осмотре новорожденного необходимо обратить внимание на шею и положение головы. В норме у новорожденного в положении лежа на спине голова должна находиться по средней линии. Ребенок одинаково часто поворачивает головку налево и направо.

Нередко у новорожденных выявляется кривошея. Главный признак кривошеи — неправильное положение головы — наклон вбок и поворот лица. Причин, которые вызывают кривошею, несколько. Встречаются мышечные, нейрогенные, костные и кожные формы. Все они могут возникать внутриутробно (до рождения), в таком случае их называют врожденными, или первичными. Такие формы кривошеи оцениваются как аномалия, или порок развития. Кривошея может возникать во время или после рождения ребенка. В таких случаях их называют приобретенными, или вторичными.

Рассмотрим все формы по порядку.

Мышечная кривошея. Врожденная мышечная кривошея возникает еще внутриутробно вследствие врожденного порока развития грудино-ключично-сосковой (кивателы-юй) мышцы. Кивательная мышца бывает недоразвита или укорочена. При осмотре новорожденного определяется наклон головы к плечу в сторону пораженной мышцы и поворот лица в противоположную, при этом не удается вывести голову в среднее положение, внешне заметна асимметрия расположения ушных раковин. Если ребенка не лечить, то с возрастом выраженность деформации при врожденной мышечной кривошее увеличивается. Это происходит главным образом по причине отставания в росте кивательной мышцы при правильном росте шейного отдела позвоночника.

Приобретенная мышечная кривошея возникает по причине травмы кивательной мышцы во время родов. Сразу после рождения у ребенка обычно отсутствуют признаки кривошеи, к концу второй недели можно прощупать утолщение и уплотнение кивательной мышцы с одной стороны, а уже к концу второго месяца жизни кривошея достигает максимальной степени выраженности, что проявляется наклоном головы в сторону пораженной мышцы и поворот лица в противоположную, при этом можно заметить асимметрию кожных складок на шее: на стороне поражения складки более глубокие, в них часто возникает опрелость. Уплотнение мышцы постепенно уменьшается, и мышца становится нормальной. Но иногда мышца теряет эластичность, истончается и отстает в росте, тогда признаки кривошеи нарастают и становятся особенно выраженными к 3-6 годам, точно так же, как и в случае врожденной мышечной кривошеи.

Нейрогенные формы. Подавляющее число случаев кривошеи у новорожденных указывает на родовую травму шейного отдела позвоночника. Следует сказать, что в процессе даже нормальных родов при прохождении родового канала головка ребенка сгибается так сильно, что это иногда приводит к травмированию шейного отдела позвоночника и одновременно располагающегося внутри позвоночника канала спинного мозга, а также очень важных для кровоснабжения спинного и головного мозга позвоночных артерий, которые также проходят внутри шейных позвонков в специальных каналах вертебральных артерий — правом и левом. В таких случаях говорят о нейрогенной мышечной кривошее, которая относится к числу приобретенных.

В отличие от миогенных, нейрогенные формы кривошеи видны с первых дней жизни новорожденного. В результате травмы шейного отдела позвоночника происходит снижение кровоснабжения в системе позвоночных артерий, что приводит к нарушению питания спинного мозга на шейном уровне, где расположены центры, отвечающие за тонус мышц шеи. В результате возникает разница в тонусе мышц шеи: с одной стороны выше, с другой ниже. Это приводит к боковому наклону головы в сторону более высокого тонуса мышц шеи. Лежащий ребенок постоянно поворачивает голову в одну сторону. В отличие от миогенной кривошеи, этот гипертонус довольно легко преодолевается, можно без труда вывести голову в среднее положение и повернуть ее в другую сторону. Нейрогенный характер мышечной кривошеи убедительно подтверждается данными электромиографического исследования (ЭМГ).
Как уже говорилось выше, во время родов может произойти травмирование шейных позвонков. Иногда такая травма приводит к надвывихам, вывихам и даже переломам позвонков, особенно 1-го и 2-го.

Примером врожденной костной формы кривошеи может быть болезнь Клиппе-ля—Фейля — синдром короткой шеи. Это аномалия развития, включающая три основных симптома: короткую шею, низкий рост волос и пороки шейных позвонков — сращение позвонков и незаращение дужек.
Кожная форма кривошеи. К кожной форме кривошеи относится крыловидная шея. Для нее особенно типичны боковые складки кожи на шее.

Врожденная короткая крыловидная шея часто сочетается с синдромом Клиппе-ля—Фейля, может быть одним из симптомов синдрома Шерешевского, имеющего хромосомную природу и сопровождающегося недостаточностью функций гипофиза и половых желез. К развитию приводят послеожоговые рубцы на шее.

При осмотре новорожденного можно обнаружить комплекс симптомов, которые мы называем шейными, или «цервикальными», от латинского слова cervix — шея. Они очень важны в диагностике неврологических заболеваний периода новорожденное™.

Один из очень убедительных, бросающихся в глаза симптомов, — симптом «короткой шеи». Создается впечатление, что шея у ребенка очень короткая, голова кажется вставленной прямо в плечи. Из-за этого образуется обилие поперечных складок на шее. Симптом «короткой шеи» возникает в результате нагрузки на шейный отдел и перерастяжения шеи в процессе родов с последующим рефлекторным сокращением мышц шеи по типу «феномена гармошки». Втягивая шею, ребенок как бы щадит ее. Позднее именно у таких детей может появиться еще очень важный симптом — выраженное напряжение шейно-затылочных мышц.

К «шейным» симптомам относится также симптом «кукольной ручки». Он важен еще тем, что выявляется даже при легких поражениях верхних конечностей — вялых парезах руки. Суть симптома в том, что больная, слабая, паретическая рука кажется как бы приставленной к туловищу и отделяется от него глубокой складкой. Эта складка-щель напоминает приставленную руку куклы, отсюда название симптома. Этот симптом встречается у всех новорожденных с акушерским параличом руки.

Аналогично выглядит симптом «кукольной головки»: голова у детей с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга кажется приставленной к туловищу, при осмотре сзади, на границе головы и туловища, располагается глубокая борозда.

Родовая травма может приводить к так называемому акушерскому параличу руки — вялому парезу руки. В тяжелых случаях выпрямленная рука лежит неподвижно рядом с туловищем, разогнута в локтевом суставе, плечо повернуто вовнутрь. Пассивные движения руки, которые проверяет врач, свободны. Очень типично для большинства случаев заболевания отчетливое снижение мышечного тонуса в пораженной (паретичной) руке, вплоть до переразгибания, рекурвации руки в локтевом суставе.

Если положить новорожденного на ладонь лицом вниз, то «больная» паретическая вялая рука свисает, что сразу обращает на себя внимание.

Активные движения ручки могут быть сниженными как по причине слабости мышц плечевого пояса и плеча (парез Эрба—Дюшена), могут стравлять движения в нижних отделах руки и кисти (парез Дежерин—Клюмпке). Наиболее тяжелое поражение двигательных нейронов шейного отдела спинного мозга приводит к развитию тотального паралича мышц всей ручки новорожденного.

Оценка функций черепно-мозговых нервов у новорожденных

После общего осмотра невролог переходит к оценке функций так называемых черепно-мозговых нервов. Ядра этих нервов располагаются в области ствола мозга. Оценивая функцию черепно-мозговых нервов, врач делает вывод — поврежден или нет головной мозг. В случае выявления отклонений от нормы говорят о церебральной патологии, то есть обусловленной поражением головного мозга.

Всего черепно-мозговых нервов двенадцать пар.

Итак, попытаемся оценить у новорожденного функцию черепно-мозговых нервов.

I нерв — обонятельный. У новорожденного исследовать этот нерв нельзя, так как для оценки обоняния необходимо участие пациента: он должен ответить, ощущает ли запах и с какой стороны.

II нерв — зрительный. При нормальной функции этого нерва новорожденный щурится па яркий свет и поворачивает голову и глаза к источнику света, при внезапной яркой вспышке ребенок мигает и откидывает головку. К двум месяцам появляется мигательный рефлекс при приближении света к глазам. Очень много информации дает неврологу исследование глазного дна: оно позволяет выявить кровоизлияния, застойные явления, атрофию соска зрительного нерва, неврит, помогает врачу-неврологу правильно оценить степень поражения нервной системы.

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Благодаря этим нервам происходит синхронное движение глазных яблок. Врач обращает внимание на форму и величину зрачков: зрачки должны быть правильной формы и равными по величине, хорошо реагировать на свет. Патология глазодвигательных нервов, а значит, мозга, проявляется анизокариеп — разными по величине зрачками, косоглазием, которое может быть сходящимся, при поражении отводящего нерва (VI), или расходящимся — при поражении глазодвигательного нерва (III).

Симптом «заходящего солнца» определяется так: при переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки как бы уходят вниз, а над радужкой появляется полоска склеры; через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Этот симптом нередко свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

V пара — тройничный нерв. Этот смешанный нерв содержит в себе чувствительные и двигательные волокна. Оценить чувствительную функцию тройничного нерва у новорожденного невозможно (он ведь ничего не может сказать), но нарушения двигательной функции V нерва у такого ребенка определить можно. При поражении двигательной порции нерва нижняя челюсть на стороне поражения несколько отвисает, возникает асимметрия стояния между верхней и нижней челюстями, ребенок плохо захватывает сосок, и поэтому резко затрудняется сосание.

Многие новорожденные отказываются от груди либо сосут очень плохо. Этому даются различные объяснения, включая ссылку на плохо сформированный сосок у матери. Конечно, причиной нарушения сосания может быть и патология ЛОР-ор-ганов. Такое сосание может быть одним из ранних симптомов при врожденных пороках сердца, но наиболее частой причиной является неврологическая патология — поражение черепно-мозговых нервов, обеспечивающих акт сосания: слабость же-вателыгай мускулатуры (V нерв), круговой мышцы рта (VII нерв) и языка (VII, IX, XII нервы). Поэтому в случае нарушения сосания у новорожденного необходимо
получить консультацию невролога для исключения органического повреждения нервной системы.

VII пара — лицевой нерв. Лучше всего можно оценить функцию лицевого нерва у новорожденного тогда, когда он плачет, так как сразу видно, насколько симметрично лицо. В норме — как в покое, так и при плаче, — лицо у новорожденного симметричное. Поражение VII нерва проявляется в асимметрии лица.

Если поражается ядро лицевого нерва в стволе мозга, то страдает только нижняя часть лицевой мускулатуры: при плаче на стороне поражения отмечается опущение угла рта. Рот выглядит перекошенным.

При поражении самого лицевого нерва развивается слабость мышц всей половины лица, при этом у ребенка плохо оттягивается угол рта на стороне поражения и не полностью смыкаются веки (лагофтальм) на той же стороне. Это особенно заметно при плаче. Причиной поражения лицевого нерва у новорожденного в первом случае чаще всего является родовая травма головного мозга, а во втором — травма черепа —трещина основания черепа.

VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы. Проверять слух можно так: на звуковой раздражитель, например, хлопок руками, новорожденный отвечает смыканием век (слухопальпебральный рефлекс), двигательным беспокойством, испугом.

В первые дни жизни у здоровых новорожденных может наблюдаться кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Нистагм — это маятнико-образные подергивания глазных яблок. Грубо выраженный нистагм является признаком того, что в патологический процесс вовлечен ствол мозга, и, как правило, сопровождает тяжелую патологию головного мозга. Плавающие движения глазных яблок по кругу, так называемый грубый ротаторный нистагм, всегда указывают на особенно тяжелую патологию ствола мозга.

Поражение слухового нерва приводит к тугоухости. Причины тугоухости могут быть различные. Бывают случаи как врожденного дефекта слуха у детей, так и токсического действия антибиотиков и других лекарств (гентамицин, мономицин, канамицин, стрептомицин, бисептол, фуросемид) на слуховой нерв. У тугоухих детей всегда надо искать признаки родовой цереброспинальной травмы (травма головного мозга и травма позвоночника и спинного мозга на шейном уровне), при которой развивается патология в бассейне позвоночных артерий, так как эти кровеносные сосуды питают внутреннее ухо. Оценить природу нарушения слуха у детей бывает очень трудно, и лишь после того, как ребенок подрастает, становится возможным записать аудиограмму и таким образом определить место поражения слуха. Но о возможной сосудистой катастрофе надо помнить, так как своевременно проведенное необходимое лечение может оказаться очень эффективным.

IX, X, XI, XII пары черепно-мозговых нервов — языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы объединяются в особую компанию, называемую каудальной, бульбарной группой нервов. Они повреждаются у новорожденных чаще, чем какие-либо другие образования мозга, так как во время родов очень большая нагрузка падает не только на шейный отдел позвоночника и спинного мозга, но и на непосредственно примыкающий к нему ствол мозга, конечный его отдел.

Симптомы повреждения этой группы нервов называются бульбарным симпто-мокомплексом, или бульбарным параличом. Такие новорожденные поперхиваются, молоко вытекает через нос, плач становится не только тихим, но и имеет гнусавый оттенок.

В связи со слабостью круговой мышцы рта и мышц языка ребенок не может хорошо взять грудь, захватить сосок, у него не хватает сил сосать. Иногда этот симп-томокомплекс впервые замечается, когда ребенка начинают прикармливать кашами, пюре, фаршем. Ребенок не может есть плотную пищу, поперхивается.

Таким образом, исследование функций головного мозга, а именно черепно-мозговых нервов у новорожденных, очень важно, дает большой объем информации, позволяет врачу правильно диагностировать заболевание, начать своевременное лечение и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Оценка двигательной активности новорожденного

Очень важно правильно оценить двигательную активность новорожденного. Особенно необходимо обратить внимание на симметричность движений в конечностях: темп и объем движений в левой руке и левой ноге должны быть одинаковыми с движениями в правой руке и правой ноге. Даже небольшие ограничения в руках и ногах должны быть замечены родителями и врачом, так как могут свидетельствовать о парезе или параличе конечностей.

Что такое парезы и параличи?

Парез — это ослабление произвольных движений в конечностях и уменьшение их объема (частичный, неполный паралич).

Среди парезов выделяют:

• монопарез — поражение только одной конечности;
• гемипарез — поражение руки и ноги с одной стороны;
• верхний парапарез — поражение обеих рук;
• нижний парапарез — поражение обеих ног;
• тетрапарез — поражение обеих рук и обеих ног.

Паралич (плегия) — это полное отсутствие произвольных движений в конечностях. При полном отсутствии движений в конечностях врачи используют термины — моноплегия, гемиплегия, верхняя и нижняя параплегия, тетраплегия.

Если есть парез или паралич, надо определить, где произошло повреждение — в коре головного мозга или в нервных клетках спинного мозга.

Двигательные нарушения возникают при повреждении двигательного нервного пути (его еще называют пирамидным), который состоит из двух нейронов — центрального и периферического.
Центральный двигательный нейрон располагается в коре головного мозга в двигательной зоне передней центральной извилины. Его длинный отросток проходит через основные глубокие структуры мозга, в том числе и через ствол мозга, отдавая при этом волокна к ядрам черепно-мозговых нервов. На границе продолговатого и спинного мозга волокна центрального двигательного нейрона переходят на противоположную сторону, попадают в боковые канатики спинного мозга и спускаются в их составе до самых нижних отделов. По ходу спинного мозга от двигательного пути отходят волокна к каждому сегменту, заканчиваясь у клеток передних рогов спинного мозга.

Повреждение центрального двигательного нейрона на любом его отрезке приводит к немедленному развитию центрального «спастического» пареза, который имеет очень типичные признаки: повышение мышечного тонуса (гипертонус), высокие сухожильные рефлексы (гиперрефлексия), патологические стопные знаки.

Второй нейрон двигательного пути — периферический — это двигательные клетки передних рогов, располагающиеся на всем протяжении спинного мозга сверху вниз. Волокна от периферических нейронов выходят в составе передних корешков из спинного мозга и участвуют в образовании сплетений, из которых формируются смешанные периферические нервы, содержащие чувствительные и двигательные нити. Заканчивается двигательный второй нейрон в мышцах. Повреждение второго нейрона двигательного пути на любом его отрезке приводит к развитию периферического «вялого» пареза или паралича конечности, для которого типичны понижение мышечного тонуса (гипотония), снижение сухожильных рефлексов (гипоре-флексия) с последующим «похуданием», атрофией мышц.

Повреждение нейронов передних рогов спинного мозга обнаруживается на эле-ктромиограмме характерными изменениями. Вот почему электромиографическое исследование помогает выяснить причину и локализацию поражения нервной системы при двигательных расстройствах. Конечно, выявить парезы у новорожденных значительно сложнее, чем у старших детей.
У детей старшего возраста метод определения снижения мышечной силы прост: больной оказывает противодействие, сопротивление врачу, когда тот пытается, например, согнуть или разогнуть руку или ногу ребенка насильно. Если ребенок ие оказывает сопротивления или оно очень мало — врач делает вывод о снижении мышечной силы.

Естественно, к новорожденному с такой просьбой обратиться невозможно. В этих случаях приходится пользоваться опосредованным методом. Одним из косвенных признаков пареза может явиться поза конечности. Так, при вялом парезе руки у грудного ребенка рука вяло лежит рядом с туловищем, ладонь обычно расправлена, предплечье повернуто вовнутрь, как бы скручено (пронировано).

При вялом парезе верхних конечностей поражаются самые нижние отделы — кисти. Очень характерна поза «тюленьих лапок», когда обе кисти расправлены и вяло свисают. В руках при вялых парезах всегда выявляется переразгибание в локтевых суставах, в ногах при вялом парезе — переразгибание в коленных суставах. Ногами такого ребенка можно без труда достать до его лица.

Проявлением пониженного мышечного тонуса при вялом парезе в ногах является характерная «поза лягушки» — ноги раскладываются, отпадают в стороны. По этой же причине при парезе в одной ноге можно выявить симптом «отпадающей стопы», который свидетельствует о слабости мышц этой ноги. При вялых парезах преимущественно в нижних отделах обеих ног (в стопах) может иметь место симптом «пяточных стоп», когда врач без труда может коснуться тылом стопы новорожденного передней поверхности его голени.

Напротив, при спастических парезах рук бросаются в глаза крепко сжатые в кулачок кисти, а ручки согнуты в локтевом суставе, при этом иногда в складках ладоней даже появляются опрелости. Обращает на себя внимание своеобразная «тугоподвижность» в конечностях.

Большое значение врач придает пробе на разведение ног: у здорового ребенка можно пассивно развести ноги примерно на 90 градусов — по 45 градусов с каждой стороны. Если ноги разводятся больше, то велико предположение о вялом парезе ног, если меньше, врач констатирует повышение тонуса в ногах, их спастичность.

В более грубых случаях спастического пареза ноги совсем не разводятся, они туго приведены друг к другу и даже «заходят» одна на другую — возникает типичный симптом «перекреста».
Очень важным признаком повышенного мышечного тонуса в ногах является симптом «цыпочек». При попытке поставить малыша на ноги такой ребенок, во-первых, встает на цыпочки и, во-вторых, нередко перекрещивает ноги. Чем грубее «цыпочки», тем выше мышечный тонус в ногах, что свидетельствует о центральном, спастическом парезе.

Этот симптом «цыпочек» может сохраняться очень долго, а при грубых параличах остается практически навсегда, что лишает ребенка возможности легко передвигаться, а в тяжелых случаях даже не позволяет ходить. Феномен «цыпочек» очень часто обнаруживается у недоношенных детей, так как спастические парезы в ногах у них особенно часты. Грубым признаком родовой травмы шейного отдела спинного мозга является симптом падающей головы: при попытке поднять ребенка за руки из положения лежа он не может «вывести» и удерживать свою головку.

Есть еще один симптом шейной родовой травмы. Проявляется он так: новорожденные лежат на спине в необычной позе — голова повернута в сторону по отношению к туловищу почти на 90 градусов, причем у одних детей этот симптом выражен минимально, у других — очень грубо. Это признак своеобразной «разболтанности», нестабильности шейных позвонков вследствие травматизации позвоночных суставов этой области, что может быть подтверждено рентгенологически, в том числе у детей старшего возраста.

При вялом парезе одной ноги у ребенка может отмечаться асимметрия бедренных складок, что иногда ошибочно расценивается как признак дисплазии тазобедренных суставов. Причина такой асимметрии бедренных складок в том, что у новорожденного с вялым парезом ноги вследствие мышечной патологии вторично возникает разболтанность в тазобедренном суставе, мышцы больной ноги «худеют», а лишняя кожа собирается в складки.

При вялых парезах в ногах подошвы у новорожденного легко можно сложить друг с другом. Ребенок сам предпочитает лежать с разведенными бедрами в «позе лягушки». У детишек с вялым парезом ножки иногда образуется глубокая складка между ногой и туловищем. Этот так называемый симптом как бы приставленной «кукольной ножки» является одним из важнейших симптомов, характерных для поясничного уровня поражения при спинальной родовой травме.

При тяжелой патологии самых нижних отделов спинного мозга из-за нарушения кровообращения в бассейне питающих его артерий у новорожденного сразу после рождения может возникнуть истинное недержание мочи и кала: ребенок постоянно мокрый, а из анального отверстия все время выделяется кал, причем при небольшом давлении на брюшную стенку новорожденного выделение мочи и кала усиливается. Характерны непроходящие опрелости даже при хорошем уходе. У мальчиков недержание мочи заметить легче: на кончике полового члена постоянно видны капельки мочи.

Однако причиной недержания мочи и кала может быть не только родовая травма спинного мозга, но и врожденное недоразвитие спинного мозга (конгенитальная миелодисплазия), грыжи спинного мозга, но эти заболевания встречаются достаточно редко.

Расстройства функции мочеиспускания и дефекации, так называемые тазовые расстройства — очень тяжелый симптомокомплекс, требующий интенсивной, целенаправленной терапии. Лечение наиболее эффективно при сосудистом происхождении тазовых нарушений, то есть при нарушениях кровообращения в конечном отделе спинного мозга.

Продолжая разговор о двигательных нарушениях у новорожденных, особенно хочется обратить внимание родителей на симптом равномерного снижения мышечного тонуса в руках, ногах, мышцах спины и живота, именуемый миатоничес-ким синдромом. Его еще также называют синдромом «вялого ребенка».

Одна из самых частых причин снижения тонуса мышц — диффузной мышечной гипотонии у новорожденных и детей старшего возраста — нарушения функции «энергетической подстанции ствола мозга», так называемой ретикулярной формации. Ретикулярная формация отвечает за поддержание и регуляцию тонуса мышц всего организма, кровоснабжение ретикулярной формации обеспечивается все теми же позвоночными артериями, столь часто повреждаемыми во время родов.

Миатонический синдром — один из самых частых неврологических симптомо-комплексов в неврологии новорожденных. Со временем он может исчезнуть полностью, но у некоторых детей последствия остаются на всю жизнь. Результатом выраженного снижения мышечного тонуса у подрастающих детей является чрезмерная подвижность во всех суставах конечностей до слышимого хруста, переразгибание (рекурвация) в локтевых и коленных суставах, когда рука или нога при разгибании имеет форму дуги. Для таких пациентов типичен симптом «большого пальца», когда ребенок может спокойно пригнуть большой палец кисти к предплечью. А вот еще одно проявление диффузной мышечной гипотонии (ни у каких других пациентов нет такой необычной возможности «сложиться пополам» — свободно достать носками собственного лба или наоборот) — сидя, ребенок легко сгибается вперед так, что его голова может улечься между стопами. Все это напоминает складывание перочинного ножа. Нередко дети принимают такую позу во время сна. Миатонический синдром у детей школьного возраста нередко вызывает восторг у родителей и педагогов — дети поражают своей гибкостью, они легко выполняют гимнастический «мостик», «шпагат», «рыбку». Как правило, большая часть новорожденных с миатоническим синдромом рождены с пособиями, с выдавливанием, с застреванием плечиков. Обычно у них наблюдаются задержки моторного развития: такие дети несколько позднее начинают держать голову, сидеть, ходить. Они предпочитают сидеть, а начиная ходить, часто падают, быстро устают.

Самый главный отличительный признак миатонического синдрома от других состояний, при которых возможно снижение мышечного тонуса, — сочетание равномерного снижения мышечного тонуса с выявленными невропатологом высокими сухожильными рефлексами. Причина этого — поражение двигательного пирамидного пути на том же уровне ствола мозга, где находится ретикулярная формация.

Сочетание низкого мышечного тонуса с высокими сухожильными рефлексами, а также с феноменом «цыпочек» характерно только для миатонического синдрома вследствие родовой травмы шейного отдела позвоночника с находящимся в его канале спинным мозгом.
Нарушения мышечного тонуса у новорожденных уже при рождении могут проявляться косолапостью. При этом кости развиты нормально, а ненормальное положение стоп обусловлено нарушением иннервации мышц. Такое состояние называется вторичной нейрогенной косолапостью.

Очень простой, но весьма демонстративный прием, который позволяет сразу диагностировать нейрогенную косолапость, состоит в следующем: если в первые дни жизни, когда еще не успела развиться вторичная контрактура (тугоподвиж-ность) в голеностопном суставе, искривленной стопе без труда можно придать нормальное положение, — это нейрогенная косолапость, которая может быть отчетливо подтверждена электромиографически.

При костной форме врожденной косолапости деформация стопы также очевидна с первого дня жизни, но никакие ручные попытки вывести стопу и придать ей правильное положение не дают эффекта.

Отсюда понятно, что лечение врожденной косолапости и нейрогенной косолапости во многом отличаются. Лечением костных форм косолапости занимаются ортопеды.

В заключение хочется подчеркнуть, что двигательные нарушения у новорожденных встречаются очень часто.

Безусловные рефлексы новорожденных

Врач, осматривающий новорожденного, обращает внимание на его безусловные рефлексы. Исследуя их, доктор получает важную информацию о деятельности центральной нервной системы и может оценить — норма это или отклонение от нормы.

Золотым правилом неврологии можно считать, что здоровый ребенок при рождении должен иметь полный набор физиологических рефлексов, которые исчезают к 3-4 месяцам. Патологией считается отсутствие их в период новорожденное™, а также задержка их обратного развития.
Недопустимо стимулировать рефлексы новорожденного, особенно рефлекса автоматической ходьбы.

Расскажем об основных безусловных рефлексах новорожденных.

Поисковый рефлекс

• Поглаживание в области угла рта вызывает у новорожденного опускание губы, облизывание рта и поворот головы в ту сторону, с которой проводится поглаживание.
• Надавливание на середину верхней губы вызывает рефлекторное приподнимание верхней губы кверху и разгибание головы.
• Прикосновение к середине нижней губы вызывает опускание губы, рот открывается, а голова ребенка производит сгибательное движение.

Поисковый рефлекс свидетельствует о сла5кенной работе глубоких структур мозга ребенка. Он безукоризненно вызывается у всех новорожденных и полностью должен исчезать к трехмесячному возрасту. Если этого не происходит, то требуется исключить патологию головного мозга.

Хоботковый рефлекс

Вызывается легким постукиванием пальцем по верхней губе ребенка — в ответ происходит складывание губ в виде хоботка.

В норме хоботковый рефлекс выявляется у всех здоровых новорожденных, и у всех он постепенно угасает к трехмесячному возрасту.

По аналогии с поисковым рефлексом, сохранение его у детей старше трехмесячного возраста является признаком возможной патологии головного мозга.

Сосательный рефлекс

Сосательный рефлекс имеется у всех здоровых новорожденных и является отражением зрелости ребенка. Строгая координация механизма сосания слагается из взаимодействия пяти пар черепно-мозговых нервов.

После кормления этот рефлекс в значительной мере ослабевает, а спустя полчаса-час начинает вновь оживляться.

При поражении головного мозга сосательный рефлекс снижается или совсем исчезает.
Сосательный рефлекс снижается или даже исчезает при повреждении любого
из черепных нервов, участвующих в акте сосания.
.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина

Этот забавный рефлекс вызывается так: нужно легко надавить большим пальцем на ладонь ребенка, и в ответ младенец поворачивает голову и открывает рот. После двух месяцев этот рефлекс снижается, а к трем — исчезает совсем.

Ладонно-ротовой рефлекс обычно в норме хорошо выражен и постоянен. Он снижается при некоторых повреждениях нервной системы, особенно при родовой травме шейного отдела спинного мозга.

Хватательный рефлекс

В ответ на прикосновение к ладони происходит сгибание пальцев и захватывание предмета в кулак.

Перед кормлением и во время еды хватательный рефлекс выражен значительно сильнее. В норме этот рефлекс хорошо вызывается у всех новорожденных.

Снижение хватательного рефлекса чаще всего отмечается на стороне поражения шейного отдела спинного мозга.

Рефлекс Робинсона

Иногда при вызывании этого рефлекса ребенок захватывает предмет или палец врача так крепко, что такого прицепившегося ребенка можно за палец поднять вверх. Таким образом, оказывается, что новорожденный, внешне кажущийся совершенно беспомощным существом, может развить в руках такую «мускульную силу», которая удерживает его тело в подвешенном состоянии.

В норме рефлекс Робинсона у всех новорожденных следует считать обязательным. К 3-4 месяцам жизни на основе этого безусловного рефлекса формируется целенаправленное захватывание игрушки, а хорошая выраженность этого рефлекса в дальнейшем способствует более быстрому развитию тонкой ручной умелости.

Нижний хватательный рефлекс

Этот рефлекс вызывается легким нажатием кончиков пальцев на переднюю часть подошвы новорожденного, в ответ на это ребенок сгибает пальцы ног. У здоровых детей этот рефлекс сохраняется до 12-14 месяцев жизни.

Невозможность вызвать этот рефлекс возникает при поражении спинного мозга на поясничном уровне.

Рефлекс охватывания Моро

Вызывается этот рефлекс так: если неожиданно хлопнуть двумя руками с обеих сторон возле лежащего ребенка, то он раскидывает полусогнутые в локтях руки и растопыривает пальцы, а затем следует движение рук в обратную сторону.

В норме рефлекс Моро сохраняется до 3-4 месяцев. У всех здоровых новорожденных рефлекс Моро вызывается достаточно хорошо и всегда одинаково в обеих руках. При вялом парезе руки рефлекс снижается или вовсе отсутствует на стороне поражения, что свидетельствует о том, что во время родов был травмирован спинной мозг в шейном отделе.

Рефлекс Переза

Для того чтобы вызвать этот рефлекс, врач укладывает ребенка на свою ладонь лицом вниз. Затем, слегка надавливая, проводит пальцем по позвоночнику ребенка снизу вверх от копчика до шеи. В ответ на это позвоночник прогибается, происходит разгибание рук и ног, голова поднимается. Проверка этого рефлекса дает врачу информацию о функционировании спинного мозга на всем его протяжении. Нередко это неприятно ребенку, и он реагирует плачем. В норме рефлекс Переза хорошо выражен в течение первого месяца жизни новорожденного, постепенно ослабевает и совсем исчезает к исходу третьего месяца.

У новорожденных с родовым повреждением шейного отдела спинного мозга отсутствует поднимание головы, то есть рефлекс Переза получается как бы «обезглавленным».

Рефлекс опоры

Рефлекс опоры очень важен для оценки состояния центральной нервной системы новорожденного. В норме рефлекс выглядит так: если взять новорожденного под мышки, то он рефлекторно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. В то же время, если его поставить к опоре, он разгибает ноги и плотно всей стопой упирается о поверхность стола и так «стоит» до 10 секунд.

В норме рефлекс опоры постоянен, хорошо выражен и постепенно исчезает к 4-5-неделыюму возрасту. При травме нервной системы ребенок может опираться на носочки, иногда даже с перекрестом ног, что указывает па поражение двигательного (пирамидального) пути, идущего от коры головного мозга к спинному.

Рефлекс автоматической ходьбы, или шаговый рефлекс

При опоре па стопы во время легкого наклона тела кпереди ребенок делает шаговые движения. Этот рефлекс в норме хорошо вызывается у всех новорожденных и исчезает к 2 месяцам жизни.
Оценка рефлекса автоматической ходьбы очень важна для врача, так как помогает выявить место поражения нервной системы и ее степень.

Тревожными признаками являются отсутствие рефлекса автоматической ходьбы или ходьба на «цыпочках» с перекрестом ног.

Рефлекс ползания по Бауэру

Этот рефлекс вызывается так: к стопам новорожденного, уложенного на живот, приставляется рука, в ответ на это ребенок начинает выполнять движения ползанья. Этот рефлекс в норме вызывается у всех новорожденных и сохраняется до 4 месяцев, а затем угасает. Оценка рефлекса имеет большое диагностическое значение для врача.

Защитный рефлекс

Суть рефлекса заключается в том, что уложенный на живот новорожденный быстро поворачивает голову в сторону и пытается ее приподнять, как бы обеспечивая себе возможность дышать.
Этот рефлекс выражен с первого дня жизни у всех без исключения здоровых новорожденных. Снижение или исчезновение этого рефлекса может быть либо при особо сильном поражении верхних шейных сегментов спинного мозга, либо при патологии головного мозга.

Оценка защитного рефлекса поможет врачу своевременно выявить патологию нервной системы у новорожденного.

Рефлекс отдергивания ноги

Этот рефлекс'вызывается так: если поочередно осторожно уколоть каждую подошву ребенка иглой, то происходит сгибание ноги во всех суставах.

Рефлекс должен вызываться одинаково с обеих сторон. Отсутствие рефлекса свидетельствует о повреждении нижних отделов спинного мозга ребенка.

Шейно-тонические рефлексы

Кроме этих рефлексов, врач оценивает еще одну группу рефлексов — это так называемые шейно-тонические или позотонические рефлексы, обеспечивающие фиксацию и положение тела в покое и при движении.

Эти рефлексы в норме исчезают в первые 2-3 месяца. Задержка обратного развития тонических рефлексов (свыше 4 месяцев) свидетельствует о поражении центральной нервной системы новорожденного. Сохраняющиеся тонические рефлексы препятствуют дальнейшему развитию движений ребенка, формированию тонкой моторики.

Так по мере угасания безусловных и шейно-тонических рефлексов ребенок начинает удерживать голову, сидеть, стоять, ходить и осуществлять другие произвольные движения.

Повреждения нервной системы у новорожденных

Повреждения нервной системы у новорожденных могут возникать как внутриутробно (пренатально), так и во время родов (интранатально). Если вредные факторы действовали на ребенка на эмбриональной стадии внутриутробного развития, возникают тяжелые, часто несовместимые с жизнью пороки. Повреждающие влияния после 8 недель беременности уже не могут вызвать грубых уродств, но иногда проявляются небольшими отклонениями в формировании ребенка — стигмами дисэмбриогенеза.

Если же повреждающее воздействие было оказано на ребенка после 28 недель внутриутробного развития, то у ребенка никаких пороков не будет, но может возникнуть какое-либо заболевание у нормально сформированного ребенка. Очень трудно выделить воздействие вредного фактора раздельно в каждый из этих периодов. Поэтому чаще говорят о воздействии вредного фактора в целом в перинатальный период. А патология нервной системы этого периода называется перинатальное поражение центральной нервной системы.

Неблагоприятное влияние на ребенка могут оказать различные острые или хронические заболевания матери, работа на вредных химических производствах или работа, связанная с различными излучениями, а также вредные привычки родителей — курение, алголизм, наркомания.

На растущем в утробе матери ребенке могут неблагоприятно сказываться тяжелые токсикозы беременности, патология детского места — плаценты, проникновение инфекции в матку.
Роды являются очень важным событием для ребенке. Особенно большие испытания приходятся на долю младенца, если роды происходят преждевременно (недоношенность) или стремительно, если возникает родовая слабость, рано разрывается плодный пузырь и истекают воды, когда малыш очень крупный и ему помогают родиться специальными приемами, щипцами или вакуум-экстрактором.

Основными причинами повреждения центральной нервной системы (ЦНС) наиболее часто являются — гипоксия, кислородное голодание различной природы и внутричерепная родовая травма, реже —внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных, пороки развития головного и спинного мозга, наследственно обусловленные нарушения обмена веществ, хромосомная патология.

Гипоксия занимает первое место среди причин повреждения ЦНС, в таких случаях врачи говорят о гипоксически-ишемическом поражении ЦНС у новорожденных.

Гипоксия плода и новорожденного — это сложный патологический процесс, при котором уменьшается или совсем прекращается доступ кислорода в организм ребенка (асфиксия). Асфиксия может быть однократной или повторяться, различной по продолжительности, в результате чего в организме накапливается углекислота и другие недоокисленные продукты обмена, повреждающие в первую очередь центральную нервную систему.

При кратковременной гипоксии в нервной системе плода и новорожденного возникают лишь небольшие нарушения мозгового кровообращения с развитием функциональных, обратимых расстройств. Длительно и неоднократно возникающие гипоксические состояния могут приводить к резким нарушениям мозгового кровообращения и даже к гибели нервных клеток.

Такое повреждение нервной системы новорожденного подтверждается не только клинически, но и с помощью ультразвукового допплерографического исследования мозгового кровотока (УЗДГ), ультразвукового исследования головного мозга — нейросонографип (НСГ), компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

На втором месте среди причин повреждения ЦНС у плода и новорожденного стоит родовая травма. Истинное значение, смысл родовой травмы — это повреждение новорожденного ребенка, вызванное механическим воздействием непосредственно на плод во время родов.

Среди разнообразия родовых травм в процессе рождения младенца наибольшую нагрузку испытывает шея ребенка, следствием чего являются различные повреждения шейного отдела позвоночника, особенно межпозвоночные суставы и место соединения первого шейного позвонка и затылочной кости (атланто-заты-лочное сочленение).

Могут быть сдвиги (дислокации), подвывихи и вывихи в суставах. При этом нарушается кровоток в важных артериях, снабжающих кровью спинной и головной мозг.

Функционирование мозга в значительной степени зависит от состояния мозгового кровоснабжения.

Часто первопричиной подобных травм является слабость родовой деятельности у женщины. В таких случаях вынужденно применяемая родостимуляция меняет механизм прохождения плода через родовые пути. При таких стимулированных родах ребенок появляется на свет не постепенно, приспосабливаясь к родовым путям, а быстро, что создает условия для смещения позвонков, растяжения и разрыва связок, вывихов, нарушается мозговой кровоток.

Травматические повреждения ЦНС во время родов наиболее часто возникают при несоответствии величины ребенка размерам таза матери, при неправильном положении плода, при родах в тазовом предлежании, когда рождаются недоношенные, маловесные дети и, наоборот, дети с большой массой тела, большими размерами, так как в этих случаях используются различные ручные родовспомогательные приемы.

Обсуждая причины травматических поражений ЦНС, отдельно следует остановиться на родах с использованием наложения акушерских щипцов. Дело в том, что даже при безукоризненном выполнении наложения на головку щипцов далее следует интенсивная тяга за голову, особенно при попытке помочь рождению плечиков и туловища. При этом вся та сила, с которой происходит вытягивание головки, передается туловищу через шею. Для шеи такая огромная нагрузка необычно велика, именно поэтому при извлечении младенца при помощи щипцов наряду с патологией головного мозга возникают повреждения шейного участка спинного мозга.
Особого внимания заслуживает вопрос о повреждениях ребенка, возникающих при операции кесарева сечения. Почему же это происходит? В самом деле, нетрудно понять травмирование ребенка в результате прохождения его через родовые пути. Почему же операция кесарева сечения, призванная как раз обойти эти пути и свести к минимуму возможность родовой травмы, заканчивается родовой травмой? Откуда же при кесаревом сечении возникают подобные травмы? Дело в том, что поперечный разрез при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки теоретически должен бы соответствовать наибольшему диаметру головки и плечиков. Однако получаемая при таком разрезе длина окружности равна 24-26 см, тогда как окружность головки среднего ребенка — 34-35 см. Поэтому извлечение головы и особенно плечиков ребенка потягиванием за голову при недостаточном разрезе матки неизбежно приводит к травме шейного отдела позвоночника. Именно поэтому наиболее распространенной причиной родовых травм является сочетание гипоксии и повреждений шейного отдела позвоночника и находящегося в нем спинного мозга.

В таких случаях говорят о гипоксически-травматическом поражении ЦНС у новорожденных детей.
При родовой травме нередко возникают нарушения мозгового кровообращения вплоть до кровоизлияний. Чаще это мелкие внутримозговые кровоизлияния в полости желудочков мозга или внутричерепные кровоизлияния между мозговыми оболочками (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальиые). В этих ситуациях врач диагностирует гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС у новорожденных детей.

При рождении младенца с поражением ЦНС состояние может быть тяжелым. Это острый период болезни (до 1 месяца), затем следует ранний восстановительный (до 4 месяцев) и далее — поздний восстановительный.

Важное значение для назначения наиболее эффективного лечения патологии ЦНС у новорожденных имеет определение ведущего комплекса признаков болезни — неврологического синдрома. Рассмотрим основные синдромы патологии ЦНС.

Основные синдромы патологии ЦНС

Гипертензионно-гидроцефальный синдром

При обследовании больного младенца определяется расширение желудочковой системы головного мозга, выявляемое с помощью УЗИ головного мозга, и регистрируется повышение внутричерепного давления (поданным эхо-энцефалографии). Внешне в тяжелых случаях при данном синдроме отмечается непропорциональное увеличение размеров мозговой части черепа, иногда асимметрия головы в случае одностороннего патологического процесса, расхождение черепных швов (более 5 мм), расширение и усиление венозного рисунка на волосистой части головы, истончение кожи на висках.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме может преобладать либо гидроцефалия, проявляющаяся расширением желудочковой системы головного мозга, либо гипертензионный синдром с повышением внутричерепного давления. При преобладании повышенного внутричерепного давления ребенок беспокоен, легко возбудим, раздражителен, часто громко кричит, сон чуткий, ребенок часто просыпается. При преобладании гидроцефального синдрома дети малоактивны, отмечаются вялость и сонливость, иногда задержка развития.
Нередко при повышении внутричерепного давления дети таращат глазки, периодически появляется симптом Грефе (белая полоска между зрачком и верхним веком), а в тяжелых случаях может отмечаться симптом «заходящего солнца», когда радужная оболочка глаза, как заходящее солнце, наполовину погружена под нижним веком; иногда появляется сходящееся косоглазие, малыш часто запрокидывает голову назад. Мышечный тонус может быть как пониженным, так и повышенным, особенно в мышцах ног, что проявляется тем, что при опоре он встает на «цыпочки», а при попытке ходьбы — перекрещивает ножки.

Прогрессирование гидроцефального синдрома проявляется усилением мышечного тонуса, особенно в ногах, при этом рефлексы опоры, автоматической ходьбы и ползания снижены.
В случаях тяжелой прогрессирующей гидроцефалии могут возникать судороги.

Синдром двигательных нарушений

Синдром двигательных нарушений диагноетируется у большинства детей с перинатальной патологией ЦНС. Двигательные расстройства связаны с нарушением нервной регуляции мышц в сочетании с повышением или понижением мышечного тонуса. Все зависит от степени (выраженности) и уровня поражения нервной системы.

При постановке диагноза врач должен решить несколько очень важных вопросов, главный из которых: что это — патология головного мозга или патология спинного мозга? Это принципиально важно, поскольку подход к лечению этих состояний различен.

Во-вторых, очень важна оценка мышечного тонуса в различных группах мышц. Врач пользуется специальными приемами для выявления снижения или повышения тонуса мышц, для того чтобы правильно выбрать лечение.

Нарушения повышенного тонуса в различных группах приводит к запаздыванию появления новых двигательных навыков у ребенка.

При повышении мышечного тонуса в руках задерживается развитие хватательной способности рук. Это проявляется тем, что ребенок поздно берет игрушку и захватывает ее всей кистью, тонкие движения пальцами формируются медленно и требуют дополнительных тренировочных занятий с ребенком.

При повышении мышечного тонуса в нижних конечностях ребенок позднее встает на ножки, при этом опирается преимущественно на передние отделы стоп, как бы «стоит на цыпочках», в тяжелых случаях происходит перекрест нижних конечностей на уровне голеней, что препятствует формированию ходьбы. У большинства детей со временем и благодаря лечению удается добиться снижения мышечного тонуса в ножках, и ребенок начинает хорошо ходить. Как память о повышенном тонусе мышц может остаться высокий свод стопы, что затрудняет подбор обуви.
Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций

Этот синдром проявляется следующим образом: мраморность кожи, обусловленная кровеносными сосудами, нарушение терморегуляции со склонностью к беспричинному понижению или повышению температуры тела, желудочно-кишечные расстройства — срыгивание, реже рвота, склонность к запорам или к неустойчивому стулу, недостаточная прибавка в весе. Все эти симптомы чаще всего сочетаются с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и связаны с нарушением кровоснабжения задних отделов мозга, в которых расположены все главные центры вегетативной нервной системы, обеспечивающей руководство важнейшими жизнеобеспечивающими системами — сердечно-сосудистой, пищеварительной, терморегуляционной и пр.

Судорожный синдром

Склонность к судорожным реакциям в период новорожденности и в первые месяцы жизни ребенка обусловлена незрелостью мозга. Судороги возникают только в случаях распространения или развития болезненного процесса в коре головного мозга и имеют множество самых разных причин, которые должен выявить врач. Для этого нередко требуется проведение инструментального исследования работы мозга (ЭЭГ), его кровообращения (допплерография) и анатомических структур (УЗИ мозга, компьютерная томография, ЯМР, НСГ), биохимических исследований.
Судороги у ребенка могут проявляться по-разному: они могут быть генерализованными, захватывающими все тело, и локализованными — только в какой-то определенной группе мышц.
Судороги различны и по характеру: они могут быть тоническими, когда ребенок как бы вытягивается и застывает на короткое время в определенной позе, а также клоническими, при которых происходит подергивание конечностей, а иногда и всего туловища, так что ребенок во время судорог может получить травму.

Существует множество вариантов проявлений судорог, которые выявляет врач-невропатолог по рассказу и описанию поведения ребенка внимательными родите-
лями. Правильная постановка диагноза, то есть определение причины возникновения судорогу ребенка, чрезвычайно важна, так как от этого зависит своевременное назначение эффективного лечения.

Необходимо знать и понимать, что судороги у ребенка в период новорожденно-сти, если на них вовремя не обратить серьезного внимания, могут стать началом эпилепсии в будущем.

Симптомы, с которыми следует обращаться к детскому неврологу

Подводя итог всему сказанному, кратко перечислим основные отклонения в состоянии здоровья детей, с которыми необходимо обратиться к детскому неврологу:

• если ребенок вяло сосет грудь, делает перерывы, устает при этом. Отмечается поперхивание, вытекание молока через нос;
• если у ребенка слабый крик, а голос имеет гнусавый оттенок;
• если новорожденный часто срыгивает, недостаточно прибавляет в весе;
• если ребенок малоактивный, вялый или, напротив, слишком беспокойный и это беспокойство усиливается даже при незначительных изменениях окружающей среды;
• если у ребенка имеется дрожание подбородка, а также верхних или нижних конечностей, особенно при плаче;
• если ребенок часто беспричинно вздрагивает, с трудом засыпает, при этом сон поверхностный, короткий по времени;
• если ребенок постоянно запрокидывает голову, лежа на боку;
• если отмечается слишком быстрый или, наоборот, медленный рост окружности головы;
• если снижена двигательная активность ребенка, если он очень вялый, а мышцы дряблые (низкий тонус мышц), или, наоборот, ребенок как бы скован в движениях (высокий тонус мышц), так что даже затруднено пеленание;
• если какая-то одна из конечностей (рука или нога) менее активна в движениях или находится в необычной позе (косолапость);
• если ребенок косит глазами или таращит глазки, периодически видна белая полоска склеры;
• если младенец постоянно пытается поворачивать голову только в одну сторону (кривошея);
• если ограничено разведение бедер, или, наоборот, ребенок лежит в позе лягушки с бедрами, разведенными на 180 градусов;
• если ребенок рожден путем кесарева сечения или в тазовом предлежании, если в родах применялись акушерские щипцы, если младенец родился недоношенным или с крупным весом, если отмечалось обвитие пуповины, если у ребенка в родительном доме были судороги.

Точная диагностика и своевременное и правильно назначенное лечение патологии нервной системы чрезвычайно важны. Поражения нервной системы могут быть выражены в разной степени: у одних детей с рождения они очень выражены, у других даже сильные нарушения постепенно убывают, однако исчезают не полностью, и на долгие годы остаются негрубые проявления — это так называемые остаточные явления.

Поздние проявления родовой травмы

Бывают и такие случаи, когда при рождении у ребенка были минимальные нарушения, либо вообще никто их не заметил, но спустя время, иногда годы, под влиянием тех или иных нагрузок: физических, умственных, эмоциональных — эти неврологические нарушения проявляются с разной степенью выраженности. Это так называемые поздние, или отсроченные, проявления родовой травмы. Детские неврологи в повседневной практике имеют дело чаще всего с такими больными.

Какими признаками проявляются эти последствия?

У большинства детей с поздними проявлениями обнаруживается выраженное снижение мышечного тонуса. Таким детям приписывается «врожденная гибкость», которая нередко используется в занятиях спортом, гимнастикой и даже поощряется. Однако, к разочарованию многих, следует сказать, что необычайная гибкость — это не норма, а, к сожалению, патология. Эти дети легко складывают ноги в позу «лягушки», без труда делают шпагат. Нередко таких детей с радостью принимают в секции художественной или спортивной гимнастики, в хореографические кружки. Но большинство из них не выносят больших нагрузок и в конце концов отчисляются. Однако этих занятий оказывается достаточно, чтобы сформировалась патология позвоночника — сколиоз. Таких детишек нетрудно узнать: у них часто отчетливо выявляется защитное напряжение шейно-затылочных мышц, нередко имеется легкая кривошея, лопатки торчат, подобно крыльям, так называемые «крыловидные лопатки», они могут стоять на разных уровнях, как и плечи. В профиль видно, что у ребенка вялая осанка, сутулая спина.

К 10-15 годам у некоторых детей с признаками травмы шейного отдела позвоночника в периоде новорожденное развиваются типичные признаки раннего шейного остеохондроза, наиболее характерным признаком которого у детей являются головные боли. Особенность головных болей при щейном остеохондрозе у детей заключается в том, что несмотря на их разную интенсивность боли локализуются в шейно-затылочиой области. По мере взросления боли нередко становятся более выраженными с одной стороны и, начинаясь в затылочной области, распространяются ко лбу и вискам, иногда отдают в глаз или ухо, усиливаются при поворотах головы, так что может даже произойти кратковременная потеря сознания.

Головные боли у ребенка порой бывают так интенсивны, что могут лишить его возможности заниматься, делать что-нибудь по дому, вынуждают лечь в постель и принимать анальгетики. При этом у некоторых детей с головными болями обнаруживается снижение остроты зрения — близорукость.

Лечение, проводимое по поводу головных болей, направленное на улучшение кровоснабжения и питания мозга, не только снимает головные боли, но при этом также улучшается зрение.
Следствиями патологии нервной системы в периоде новорожденное могут быть кривошея, отдельные формы сколиотических деформаций, нейрогенная косолапость, плоскостопие.
У некоторых детей энурез — недержание мочи — тоже может быть следствием родовой травмы — так же, как эпилепсия и другие судорожные состояния у детей.

В результате гипоксической травмы плода в перинатальном периоде в первую очередь страдает головной мозг, нарушается нормальный ход созревания функциональных систем мозга, которые обеспечивают формирование таких сложных процессов и функций нервной системы, как стереотипы сложных движений, поведение, речь, внимание, память, восприятие. У многих таких детей обнаруживаются признаки незрелости или нарушений отдельных высших психических функций. Самым частым проявлением является так называемый синдром дефицита активного внимания с гиперактивностью и синдром гиперактивного поведения. Такие дети чрезвычайно активны, расторможены, неуправляемы, у них отсутствует внимание, они ни на чем не могут сосредоточиться, постоянно отвлекаются, не могут усидеть на месте несколько минут.
О гиперактивном ребенке говорят: это ребенок «без тормозов». На первом году жизни они производят впечатление очень развитых детей, так как опережают в развитии сверстников — раньше начинают сидеть, ползать, ходить. Ребенка невозможно удержать, он непременно все хочет посмотреть, потрогать. Повышенная двигательная активность сопровождается эмоциональной неустойчивостью. В школе у таких детей возникает много проблем и трудностей в обучении из-за неумения сосредоточиться, организоваться, импульсивности поведения. Ввиду низкой работоспособности ребенок делает уроки до вечера, поздно ложится спать и как следствие — не высыпается. Движения таких детей неловкие, неуклюжие, часто отмечается плохой почерк. Для них характерны расстройства слухоречевой памяти, дети плохо усваивают материал со слуха, тогда как нарушение зрительной памяти встречаются реже. У них часто встречаются плохое настроение, задумчивость, заторможенность. Их трудно вовлекать в педагогический процесс. Следствием всего этого является негативное отношение к учебе и даже отказ посещать школу.

Такой ребенок труден как для родителей, так и для учителей. Поведенческие и школьные проблемы нарастают как снежный ком. В подростковом же периоде у этих детей значительно возрастает риск формирования стойких нарушений поведения, агрессивности, трудностей во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшение школьной успеваемости.

Функциональные нарушения мозгового кровотока особенно дают о себе знать в периоды ускоренного роста — на первом году, в 3-4 года, 7-10 лет, 12-14 лет.

Очень важно как можно раньше заметить первые признаки, принять меры и провести лечение уже в раннем детском возрасте, когда процессы развития еще не закончены, пока велика пластичность и резервные возможности ЦНС.

Отечественный акушер профессор М. Д. Гютнер еще в 1945 году справедливо назвал родовые повреждения центральной нервной системы «самым распространенным народным заболеванием».

В последние годы стало ясно, что многие болезни детей старшего возраста и даже взрослых имеют истоки в детстве и нередко являются поздней расплатой за нераспознанную и нелеченную патологию периода новорожденности.

Вывод должен быть сделан один — внимательно относиться к здоровью малютки с момента его зачатия, по возможности вовремя устранять все вредные влияния на его здоровье, а еще лучше — не допускать их совсем. Если же случилась такая беда и у ребенка при рождении выявлена патология нервной системы, необходимо вовремя обратиться к детскому неврологу и сделать все возможное, чтобы младенец полностью поправился.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки