СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВИ

Болезни крови в общей структуре детской заболеваемости занимают значительное место. Наиболее часто встречаются различные виды анемий, реже (на втором месте по частоте) геморрагические диатезы — заболевания, характеризующиеся синдромом кровоточивости. В то же время изменения гемограммы выявляются при патологии различных органов и систем и приобретают диагностическое значение лишь в совокупности с определенными клиническими признаками. Важно учитывать анатомо-физиологические особенности крови у детей.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ У ДЕТЕЙ. На ранних этапах развития эмбриона (на 3-й неделе гестации) очаги кроветворения появляются в так называемых кровяных островках — скоплениях мезенхимальных клеток, расположенных в стенке желточного мешка. Наружные элементы такого очага в результате дифференцировки уплощаются и образуют эндотелий будущих сосудов, тогда как внутренние, округляясь и освобождаясь от межклеточных связей, дают начало первичным кровяным тельцам. На 4—5-й неделе эмбриогенеза выявляются примитивные кроветворные клетки. В этот период развития зародыша человека кроветворение происходит внутри сосудов и называется стадией ангиобласта.

В конце 5—6-й недели делящиеся кроветворные клетки обнаруживаются между печеночными клетками, а также вне сосудов. К этому времени кроветворение в желточном мешке постепенно прекращается, и печень становится центром гемопоэза. Этот период может быть назван стадией экстрамедуллярного, в частности печеночного, кроветворения. Кроветворная функция печени интенсивно развивается до 5—7-го месяца внутриутробной жизни плода, затем начинает ослабевать, и к моменту рождения ребенка в печени остаются лишь небольшие островки кроветворных клеток. Кроветворение в эмбриональной печени преимущественно эритроидное. Эритропоэтическая активность первых гемопоэтических органов (желточного мешка и печени) связана в первую очередь с обеспечением дыхательной функции растущего эмбриона.

Гемограмма здорового ребенка

Число лимфоидных клеток в печени зародыша с 7-й до 13-й недели не превышает 1 % от всех кроветворных клеток. После 15-й недели содержание их повышается до 9 %, что, вероятно, является результатом активной деятельности вилочковой железы и костного мозга.

Дифференцировка Т-лимфоцитов является сложным многоэтапным процессом, приводящим к образованию разных субпопуляций иммунокомпетентных Т-клеток. Определяющим моментом считается созревание клеток в вилочковой железе. Образование Т-лимфоцитов происходит в течение всей жизни человека. Весь путь дифференцировки Т-клеток обычно делится на 3 основных этапа: дотимическое развитие лимфоцитов в костном мозге, внутритимическая дифференцировка лимфоцитов, миграция Т-лимфоцитов из вилочковой железы и заселение ими периферических лимфоидных органов. Гистологически вилочковая железа формируется быстро, корковый и мозговой слой хорошо различимы уже на 11—12-й неделе внутриутробной жизни ребенка. Важно отметить, что, начиная с 20-й недели внутриутробного периода, к моменту перемещения кроветворения в костный мозг плод способен к адекватному иммунологическому ответу на антигены, проникающие к нему через плаценту. Дифференцировка В-клеток, установление разнообразия В-лимфоцитов, несущих разные классы поверхностных иммуноглобулинов, также запрограммировано в эмбриогенезе. Уже на 9-й неделе внутриутробного развития в печени выявляются В-лимфоциты, затем происходит постепенное их перемещение в селезенку и костный мозг. Пролиферация и дифференцировка предшественников В-клеток на начальных стадиях индуцируется ИЛ-7 и ФСК. Как только образовались распознаваемые пре-В- и В-клетки, происходят их дальнейшая дифференцировка и деление при участии иммуноглобулинового антигенного рецептора и Fc-рецептора, стимулируемые растворимыми ИЛ-4 и ИЛ-6. После формирования плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, ИЛ-6 и ГМ-КСФ стимулируют дополнительную пролиферацию и секрецию антител, Пре-Т-клетки подвергаются сложной негативной и позитивной селекции в тимусе, в процессе которой они «обучаются» распознавать «свои» и «не свои» — чужеродные — клетки. Возникающие в результате зрелые Т-клетки являются субъектами антиген- и цитокининдуцированной активности и экспансии. Стимуляция антигеном в присутствии ИЛ-2 или антигеном в сочетании со стимуляцией вспомогательными макрофагами либо дендритными клетками, которые экспрессируют В7, или В7 2, ведет к прямой активации и CD4+, и CD8+ Т-клеток.

Первые макрофаги появляются на 4-й неделе внутриутробного развития в портальных зонах печени. На 10-й неделе в этих же зонах обнаруживаются первые гранулоциты, но их количество не превышает 8 % от общего количества клеток крови. Начиная с 6-й недели в печени обнаруживаются мегакариоциты, но их очень мало на протяжении всего внутриутробного развития.

В начале 4-го месяца, когда развиваются костная ткань и костный мозг, возникает костномозговое кроветворение, которое постепенно начинает играть главную роль. В пренатальном периоде костный мозг является красным, с 3—4-летнего возраста он заменяется на желтый в некоторых костях.

Во внеутробной жизни костный мозг продуцирует эритроциты, гранулированные лейкоциты, тромбоциты и моноциты; в лимфатических узлах, селезенке, фолликулах, пейеровых бляшках кишечника и других лимфоидных образованиях продуцируются лимфоциты.

Для поддержания гемопоэтического самообновления и дифференцировки стволовых клеток и их потомства они должны находиться в непосредственной близости от негемопоэтических мезенхимальных клеток, называемых стромальными клетками: фибробласты, эндотелмальные клетки, остеобласты, адипоциты, располагающиеся на эндостальной поверхности в костномозговой полости. Для гемопоэза гемопоэтические клетки нуждаются в растворимых гемопоэтических факторах роста (колониестимулирующие факторы — КСФ): ИЛ-6, ГМ-КСФ, Г-КСФ, ФСК и Й1-ЗЦРН-Зb)-лиганд- и мембраносвязанных молекулах присоединения. И тем и другим их обеспечивают стромальные клетки.

Согласно современной теории кроветворения, различаются 6 классов кроветворных клеток. Первый класс составляют стволовые полипотентные клетки, способные к самоподдержанию в течение длительного времени и к дифференцировке по всем листкам кроветворения. Следующим звеном (второй класс) кроветворения являются ограниченно полипотентные клетки — предшественники миелопоэза и лимфопоэза. Эти клетки обладают ограниченной способностью к самоподдержанию. В процессе дальнейшей дифференцировки образуются унипотентные клетки-предшественники (третий класс), которые также не способны к длительному самоподдержанию, но способны к пролиферации и дифференцировке. Основная количественная регуляция кроветворения осуществляется на данном этапе. К этому классу относятся и две категории клеток — предшественников лимфоцитов (Т-лимфоциты и В-лимфоциты). Клетки первых трех классов относятся к бластным, или недифференцированным, формам.

За клетками-предшественниками следует четвертый класс — морфологически распознаваемые, пролиферирующие клетки, являющиеся родоначальниками отдельных рядов миелопоэза: гранулоцитопоэза, моноцитопоэза, эритропоэза, мегалоцитопоэза, лимфопоэза.

Следующий класс (пятый) — это созревающие клетки (переходные формы). Шестой класс — зрелые клетки с ограниченным жизненным циклом. Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия гуморальных регуляторов-стимуляторов (поэтинов) или ингибиторов. Функцию лей-копоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулопоэза осуществляют лактоферрин и простагландины. Для эритроцитов стимуляторами являются эритропоэтин и бурсообразующий фактор, для тромбоцитов — тромбопоэтин, для Т-лимфоцитов — тимозин и Т-ростковый фактор.

Все фагоциты организма относятся к производным кроветворных клеток и являются потомством моноцитов.

Для всей кроветворной системы ребенка характерна крайняя функциональная неустойчивость (лабильность), легкая ранимость самыми незначительными экзогенными факторами. Уменьшение количества гемоглобина, эритроцитов, появление незрелых элементов красной крови, лейкоцитоза с образованием молодых клеток наблюдаются у детей значительно чаще и развиваются быстрее, чем у взрослых. Образование очагов экстрамедуллярного кроветворения, а иногда и полный возврат к эмбриональному типу могут быть обусловлены у детей не только тяжелой анемией и лейкемией, как у взрослого, но часто происходят под влиянием различных инфекций, интоксикаций и других вредно действующих факторов (бронхопневмония, пиелонефрит, отит и др.). Эти патологические изменения гемопоэза, отражающиеся в периферической крови на качестве и количестве форменных элементов, встречаются тем чаще и выражены тем резче, чем младше ребенок.

Периферическая кровь здорового ребенка. Эритроцитарная система: эритропоэз начинается со стволовой клетки костного мозга, чувствительной к эритропоэтину (гликопротеин, производимый в ответ на тканевую гипоксию в печени плода и почке ребенка), и идет путем дифференцировки ее в эритробласт, затем в пронормоцит, базофильный нормоцит, полихроматофильный нормоцит, оксифильный нормоцит, ретикулоцит. Из предположительно 18 делений, происходящих в процессе превращения стволовой клетки в зрелый эритроцит, эритропоэтин существенно стимулирует заключительные 8—10 делений. Предшествующие деления клетки, дающие начало эритропоэтинчувствительным эритроидным клеткам-предшественникам, в основном независимы от эритропоэтина. Пролиферация и созревание на этих этапах определяются ГМ-КСФ и ФСК, которые продуцируются местно в стромальном микроокружении костного мозга. Кроме того, они могут быть специфически усилены ИЛ-3, секретируе-мым активированными Т-лимфоцитами. Интенсивность эритро-поэза составляет 0,05—0,08 -1012/л эритроцитов в сутки. Продолжительность жизни эритроцитов — 100—120 дн. С помощью фагоцитирующих макрофагов селезенки, печени, легких, лимфатических узлов за сутки в среднем разрушается 1,4 % эритроцитов.

Состав периферической крови у ребенка в первые дни жизни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу же после рождения красная кровь характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим числом эритроцитов. В среднем после рождения содержание гемоглобина составляет 210 г/л (колебания от 180 до 240 г/л) и эритроцитов -6,0 -1012/л (колебания от 5,4 до 7,2 -102/л). С конца 1-х—начала 2-х суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.

Нормативные данные по эритроцитам периферической крови у детей

Для крови новорожденного характерны отчетливый анизоцитоз, отмечаемый в течение 5—7 дн, макроцитоз (несколько больший в первые дни жизни диаметр эритроцитов — до 8,5— 9 мкм при норме 7,5 мкм). Кровь новорожденного содержит много молодых эритроцитов, что говорит об активно протекающих процессах эритропоэза. В течение нескольких первых дней жизни в крови удается обнаружить ядросодержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. Количество ретикулоцитов в первые часы жизни колеблется от 8 до 42 %. Большое содержание эритроцитов и гемоглобина, а также незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствует об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и во время родов.

После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это вызывает снижение эритропоэза и падение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Эритроциты, продуцируемые внутриутробно, обладают укороченной продолжительностью жизни по сравнению с таковой у детей старшего возраста и более склонны к гемолизу. Продолжительность жизни эритроцитов у детей первых дней жизни составляет 12 дн, что в 10 раз меньше, чем у взрослых и детей старшего возраста.

В дальнейшем содержание эритроцитов снижается до 4,6— 4,8 -10|2/л, уровень гемоглобина падает до 130—140 г/л.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) зависит от многих химических и физических свойств крови. У новорожденного СОЭ составляет 2 мм/ч, у детей раннего и старшего возраста — 4— 8 мм/ч, у взрослых — 5—8 мм/ч. Более медленное оседание эритроцитов у новорожденных объясняется низким содержанием в крови фибриногена и холестерина, а также сгущением крови, особенно ярко выраженным в первые часы после рождения.

Лейкоцитарная система: лейкопоэз начинается со стволовой клетки костного мозга и идет путем дифференцировки ее в мие-лобласт, затем в базофильные, нейтрофильные и эозинофиль-ные сегментоядерные клетки через фазы: промиелоцит — миелоцит — палочкоядерные клетки. Нейтропоэз и моноцитоз на заключительных стадиях индуцируются Г-КСФ и ГМ-КСФ соответственно. Ранние деления, в результате которых полипотентные предшественники становятся коммитированными в отношении определенных ростков, регулируются синергическими взаимодействиями ГМ-КСФ, ФСК и ИЛ-3, причем имеется постоянный уровень основной секреции КСФ стромальными фибро-бластами, выстилающими эндотелиальную поверхность костного мозга. Уровень секреции ГМ-КСФ и Г-КСФ существенно повышается при воспалении в ответ на продукцию ИЛ-1 и ФНО-а моноцитами. В продукции эозинофилов главную роль играет ИЛ-5, в меньшей степени участвуют ИЛ-3 и ГМ-КСФ, базофилы и тучные клетки непосредственно стимулируются ФСК и ИЛ-3. Нейтрофилы непрерывно поставляются в кожу, слизистые оболочки и другие периферические ткани. Их ежедневный оборот составляет порядка 100 млрд. клеток. Длительность жизни гранулоцитов — от 14 до 23 дн. Большую часть своей жизни нейтрофилы проводят в костном мозге. На пути к периферическим тканям нейтрофилы проводят около 10 ч, находясь во внутри-сосудистом пространстве, и в любой момент только половина внутрисосудистых клеток находится в движении, а другая обратимо прилипает к эндотелиальной поверхности сосудов (пристеночные клетки). Последние — это запасной пул зрелых клеток, которые могут быть востребованы в случае инфекции или воспаления.

Имеются особенности и количества лейкоцитов. В периферической крови в первые дни после рождения число лейкоцитов составляет 18—20 -109/л, причем нейтрофилы преобладают (60—70 %). Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого количества палочкоядерных форм и в меньшей степени метамиелоцитов (юных). Могут обнаруживаться единичные миелоциты.

Лейкоциты и лейкоцитарная формула здоровых детей

С возрастом лейкоцитарная формула претерпевает значительные изменения. Это выражается в снижении числа нейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На 5-й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест), составляя около 40—44 % в формуле белой крови при соотношении нейтрофилов и лимфоцитов 1:1. Затем происходит дальнейшее увеличение числа лимфоцитов (к 10-му дню до 55—60 %) на фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30 %). Соотношение между нейтрофилами и лимфоцитами составит уже 1:2. Постепенно к концу 1-го месяца жизни исчезает сдвиг формулы влево, из крови полностью исчезают миелоциты, содержание палочкоядерных форм снижается до 4—5 %. К началу 2-го года жизни число лимфоцитов начинает уменьшаться, а число нейтрофилов расти соответственно на 3—4 % клеток в год, и в 5 лет наблюдается «второй перекрест», при котором количество нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается (соотношение 1:1). После 5 лет процент нейтрофилов постепенно нарастает по 2—3 % в год и к 10—12 годам достигает величин, как у взрослого человека, — около 60 %. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов снова составляет 2:1.

Такой параллелизм изменений нейтрофилов и лимфоцитов можно объяснить общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете. Продолжительность жизни лимфоцитов — 100—300 дн.

Абсолютный и относительный нейтрофилез в первые дни после рождения объясняется поступлением в организм ребенка через плаценту материнских гормонов, сгущением крови в первые часы внеутробной жизни, рассасыванием внутритканевых кровоизлияний, адаптацией организма к внешним условиям.

Содержание эозинофилов, базофилов, моноцитов практически не претерпевает существенных изменений в процессе роста ребенка. Количество лейкоцитов в дальнейшем снижается до 7,6-7,9-109/л.

Тромбоциты, как и все другие клетки крови, ведут свое начало от стволовой клетки костного мозга с последующей дифференциацией: тромбопоэтинчувствительная клетка — мегакариобласт — промегакариобласт — мегакариоцит — тромбоцит. Около 35—40 % циркулирующих тромбоцитов ежедневно разрушаются вследствие старения и непрерывно протекающего в организме процесса свертывания.

Содержание тромбоцитов в крови у детей различного возраста составляет 200—400 -109/л. Более выражены колебания их количества у новорожденных (140—400 -10/л) с наличием анизо-цитоза за счет гигантских клеток.

Тромбоциты принимают непосредственное участие в процессе гемостаза. Активность тромбоцитарных факторов свертывания крови у новорожденных и детей грудного возраста понижена. Продолжительность кровотечения не изменена, время свертывания крови может быть удлинено, особенно у детей с выраженной желтухой (свыше 6—10 мин).

Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между форменными элементами и плазмой крови, меняется в зависимости от возраста. Гематокритная величина повышается при цианотических врожденных пороках сердца, при состоянии дегидратации и др. Уменьшение гематокрита наблюдается при анемиях и заболеваниях, сопровождающихся гид-ремией.

Периферическая кровь у недоношенных детей. Красная кровь здорового недоношенного ребенка при рождении характеризуется эритробластозом, ретикулоцитозом, повышенным количеством эритроцитов и гемоглобина, а также анизоцитозом и пойкилоцитозом. Число эритроцитов в первые дни жизни колеблется в пределах 4,6—7,0 -1012/л, содержание гемоглобина — 166—216 г/л. Вскоре после рождения отмечается постепенное падение содержания эритроцитов и гемоглобина, и на 2—3-м месяце жизни у большинства недоношенных развивается анемия, известная под названием «ранняя анемия недоношенных». В основе патогенеза ее лежат повышенный гемолиз и функциональная незрелость костномозгового кроветворения. Причиной интенсивного гемолиза является преобладание в крови недоношенных детей нестойких эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин.

Таким образом, у здоровых недоношенных детей анемию на 2—3-м месяце жизни можно рассматривать как проявление адаптации при замене экстрамедуллярного кроветворения костномозговым. У больных детей ранняя анемия чаще сопровождается более выраженными изменениями содержания эритроцитов и гемоглобина и имеет длительное течение.

К началу 4-го месяца наблюдается спонтанное увеличение уровня эритроцитов и гемоглобина, однако спустя месяц отмечается повторное снижение показателей и развивается поздняя анемия недоношенных, обусловленная недостатком железа в организме. В отличие от ранней поздняя железодефицитная анемия поддается профилактике и эффективному лечению препаратами железа. Количество ретикулоцитов у недоношенных новорожденных в среднем составляет 55 %0, в последующие дни этот показатель прогрессивно падает до 9 %о, а к концу месяца вновь повышается до 40—50 %о. В возрасте 3,5—4 мес количество их начинает снижаться — до 7—8 %.

Содержание лейкоцитов у недоношенных детей при рождении подвержено большим колебаниям (от 6 до 23 -109/л), после 10 дн составляет от 5 до 16 -109/л. Лейкоцитарная формула при рождении характеризуется нейтрофилезом, увеличением количества палочкоядерных клеток и частым сдвигом влево до миелоцитов, что не наблюдается в возрасте 14 дн и позднее.

«Перекрест» нейтрофилов и лимфоцитов независимо от степени недоношенности в большинстве случаев наступает между 3-м и 14-м днями жизни.

Количество тромбоцитов в первые дни подвержено большим колебаниям, но в среднем составляет 243 -109/л. Снижение их уровня ниже 150 -109/л расценивается как тромбоцитопения.

Кровь у детей в возрасте после года также имеет свои особенности. Количество гемоглобина у детей старше 1 года отчетливо нарастает, постепенно приближаясь к цифрам взрослого человека, хотя и в этом возрасте имеются значительные индивидуальные колебания. Возрастает параллельно и количество эритроцитов; абсолютные количества их и темпы нарастания у детей различных возрастов подвержены довольно широким индивидуальным колебаниям. Число эритроцитов с суправитальной зернистостью постепенно уменьшается, достигая к школьному возрасту цифр, свойственных взрослым, то есть около 2 %. Цветной показатель колеблется от 0,85 до 0,95. Число тромбоцитов колеблется в пределах 200—300 -109/л.

Следует отметить, что в последнее время и у детей, и у взрослых в периферической крови отмечаются некоторые изменения: определенно выявляется тенденция к снижению числа лейкоцитов (у детей — в возрасте от 2 до 15 лет). В среднем число лейкоцитов колеблется около 6—7 -109/л; нередко в анализах крови здоровых детей число лейкоцитов снижается до 4,5—5,0-109/л; имеется некоторая тенденция к относительному снижению числа нейтрофилов и нарастанию числа лимфоцитов.

СЕМИОТИКА АНЕМИЙ. Анемией рекомендуется считать состояние, при котором наблюдается падение гемоглобина у детей в возрасте до 5 лет ниже 120 г/л, количества эритроцитов ниже 4-1012/л, в возрасте старше 5 лет — гемоглобина ниже 120 г/л, эритроцитов ниже 3,5 -1012/л.

Уточнение генеза анемического синдрома у детей начинается со сбора анамнеза.

Основные жалобы у больных анемией — бледность, слабость, утомляемость, сердцебиение и одышка, обморочные состояния при физической нагрузке, реже — длительный субфебрилитет, частые заболевания ОРВИ, снижение и извращение аппетита. Времени начала болезни ребенок или его родители четко указать не могут, обычно это длительный период (несколько месяцев или лет). При-выяснении данных анамнеза жизни следует обратить внимание на наличие у матери различных заболеваний, позднего токсикоза беременных, на содержание гемоглобина у матери до и во время беременности, выяснить, родился ребенок доношенным или нет (анемия недоношенных), а также не родился ли он от многоплодной беременности (в этом случае ребенок не получает внутриутробно достаточного запаса железа). Учитывая, что основная масса анемий — алиментарные, следует тщательно выяснить характер вскармливания. Раннее искусственное, а также неправильное искусственное вскармливание и сопровождающий его дисбактериоз приводят к угнетению всасывания железа, кальция и других веществ в кишечнике.

Группу риска в отношении железодефицитного состояния составляют также дети с темпами роста, превышающими общепринятые стандарты (дети раннего возраста с избыточной массой тела), и дети с наличием экссудативно-катарального диатеза, пищевой аллергии или нейродермита (из-за повышенной потери железа эпителием). Наличие кровопотери (особенно хронической, длительной) также должно учитываться как причина железодефицитного состояния. Поэтому кровотечения и кровопотери (из носа, слизистой оболочки полости рта при чистке зубов) должны быть выявлены при расспросе.

Обнаружение признаков анемии, сопровождающейся геморрагическими проявлениями и температурной реакцией, связанной с нейтропенией и тромбоцитопенией, заставляет заподозрить фолиево-дефицитную или приобретенную апластическую анемию.

Тщательное выяснение анамнеза помогает выявить ряд врожденных и наследственных анемий. Наличие у родственников больного снижения гемоглобина, сопровождающегося желтухой и спленомегалией, позволяет заподозрить один из вариантов гемолитической анемии или гемоглобинопатии. Более глубокое гематологическое обследование позволяет выявить и дифференцировать редкие виды анемии — наследственные апластические (типа Фанкони) или врожденные (Даймонда-Блекфена), а также дизэритропоэтические и сидеробластные анемии.

Осмотр больного с проявлениями анемии также дает большую информацию. Прежде всего следует обращать внимание на поведение ребенка. При быстром снижении гемоглобина или объема циркулирующей крови могут появиться признаки анемической комы или гиповолемического шока — вялость, сонливость, потливость, падение артериального давления, малый частый пульс и т.д.

При постепенном, длительном снижении гемоглобина дети адаптируются к гипоксии и чувствуют себя удовлетворительно, не предъявляют жалоб.

При осмотре кожных покровов (желательно проводить при естественном освещении) следует обращать внимание на их цвет. Для анемии характерна не столько бледность, сколько желтушный, восковой оттенок кожи, особенно ушных раковин. Если причина снижения гемоглобина — гемолиз, цвет кожных покровов, слизистых оболочек, склер будет желтушным. Цвет слизистых оболочек в основном соответствует окраске кожи. Следует иметь в виду, что бледность кожи и слизистых оболочек может быть не только при снижении гемоглобина в крови, но и при других патологических состояниях, в том числе некоторых видах врожденных пороков сердца. Выявление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек требует специального обследования.

Для железодефицитного состояния кроме бледности кожи и слизистых оболочек характерны сухость кожи, шелушение, ихтиоз, койлонихия (ложкообразные ногти), ломкость, истончен-ность, тусклость, исчерченность ногтей, выпадение волос, вплоть до гнездной плешивости, ангулярный стоматит, сглаженность сосочков и покраснение языка («полированный» язык, глоссит).

Питание детей при хронической, длительной анемии часто нарушено, они отстают в физическом развитии.

При некоторых формах дефицитных анемий (В12-, фолиево-дефицитной) из-за тромбоцитопений могут быть геморрагическая сыпь на коже или кровоточивость слизистых оболочек (носовое кровотечение и др.), а из-за сопутствующей нейтропении — температурные реакции и инфекционные осложнения (стоматит, бактериальные инфекции, диарея). Часто определяется кариес зубов. Лимфаденопатия при анемическом синдроме не типична.

Со стороны органов дыхания нередко отмечается хроническая очаговая инфекция в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит); со стороны сердца — функциональный систолический шум; со стороны желудочно-кишечного тракта — анорексия, срыгивание, реже — рвота после приема пищи, запоры и нерегулярный стул. При осмотре нередко выявляется незначительное увеличение печени и селезенки. Однако при гемолитических анемиях спленомегалия может быть ведущим симптомом, характерна желчнокаменная болезнь.

При железодефицитной анемии со стороны центральной нервной системы отмечаются такие проявления, как снижение настроения, обеднение эмоциональной сферы ребенка. Дети отличаются вялостью, плаксивостью, раздражительностью, в тяжелых случаях — утратой интереса к окружающему. Такие дети позже начинают ходить, говорить, овладевать навыками общения со своими сверстниками. Успеваемость школьников с железоде-фицитной анемией и латентным дефицитом железа по сравнению с успеваемостью здоровых детей значительно ниже. При этом у детей с дефицитом железа ярко выражено снижение способности к концентрации внимания. Такие дети быстро устают, легко отвлекаются при изучении школьного материала.

При В12-дефицитной анемии также характерны неврологические симптомы — атаксия, парестезии, гипорефлексия, патологические рефлексы Бабинского, ощущение «ватных» ног, галлюцинации, бред.

Диагностика анемий. Железодефицитная анемия (ЖДА) помимо анамнестических, этиопатогенетических и клинических проявлений имеет ряд морфологических особенностей: 1) снижение гемоглобина ниже 110—120 г/л; 2) гипохром-ный характер анемии (снижение цветного показателя ниже 0,85); 3) ретикулоцитоз в пределах 17—20 %; 4) микроцитоз; 5) снижение уровня сывороточного железа ниже 12—14 мкмоль/л; 6) повышение железосвязывающей способности сыворотки крови более 60—78 мкмоль/л; 7) снижение насыщения трансфер-рина железом ниже 18—25 %; 8) самый достоверный и информативный показатель — определение сывороточного ферритина, именно этот показатель отражает запасы тканевого железа: при ЖДА он ниже 10—12 нг/мл, при латентном дефиците железа — 12—20 нг/мл; при содержании его 20—30 нг/мл возникает состояние, угрожаемое по дефициту железа.

Для анемий вследствие дефицита фолиевой кислоты или витамина В12 помимо анамнестических и клинических особенностей характерны:

1) гипохромный или нормохромный характер анемии;
2) морфологически в периферической крови и в костном мозге — мегалобластность, доминируют мегалоциты диаметром 10—12 мкм (макроцитоз), гранулоцитопения с гиперсегментацией нейтрофилов, тромбоцитопения. В качестве дифференциально-диагностического метода для разделения фолиево-дефи-цитной и В12-дефицитной анемии применяется окраска мазков костного мозга ализариновым красным. При этом окрашиваются мегалобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина В,2, а не при дефиците фолиевой кислоты. Кроме того, при Дефиците витамина В12 в моче больных определяется повышенное содержание метилмалоновой кислоты, а при дефиците фолиевой кислоты — повышение выделения с мочой формимино-глутаминовой кислоты.

Дифференциальная диагностика некоторых других дефицитных анемий приведена в табл.

Дифференциальная диагностика некоторых дефицитных анемий

Для гемолитических анемий помимо снижения гемоглобина в крови характерны повышение непрямого (несвязанного) билирубина, ретикулоцитоз — 50 % и выше, изменение осмотической стойкости эритроцитов. Морфологически при микросфероцитозе эритроциты характеризуются уменьшением среднего диаметра менее 7 мкм, сфероцитозом (помимо клинических проявлений — желтухи и гепатоспленомегалии). При та-лассемии выявляются мишеневидные эритроциты. Для серпаейдно-клеточной анемии характерна соответствующая деформация эритроцитов при гипоксии. Гемолитический криз при дефиците глюкоз о-6-фосфат -дегидрогеназы эритроцитов возникает после приема лекарств-окислителей или бобовых и характеризуется внутрисо-судистым гемолизом с резким возрастанием гемоглобина в плазме с возможной гемоглобинурией. Для приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии характерны положительные проба Кумбса или реакция агрегат-агглютинации (Идельсона).

Наследственные апластические анемии (типа Даймонда-Блекфена и Фанкони) дифференцируются на основании раннего возникновения в первом случае и позднего (6—8 лет) — во втором. Этим разновидностям анемии присущи характерная пигментация кожи, пороки развития (анемия Фанкони), изменения периферической крови (нормо- или гиперхромная анемия, выраженная ретикулоцитопения или панцитопения) при нормальных показателях запасов железа, а в ряде случаев и их повышении на фоне систематических гемотрансфузий (гемосидероз).

В ряде случаев ЖДА у детей приходится дифференцировать с пиридоксин-дефицитной анемией, анемией, возникающей при отравлении свинцом, и анемией при дефиците витамина К

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ БЕЛОЙ КРОВИ. В большинстве клинических ситуаций популяции лейкоцитов оцениваются по их абсолютному числу и лейкоцитарной формуле. Важно помнить о возрастных особенностях содержания разных клеток белой крови. Изменения лейкоцитарной формулы крови у детей вызываются различными причинами. Диагностическая значимость изменений показателей гемограммы приведена в табл.

Лейкоцитоз констатируется при уровне лейкоцитов 9 -109/л и больше, у детей первого года жизни — более 12 -109/л. Лейкоцитоз может быть физиологическим и патологическим.

Физиологический лейкоцитоз (гранулоцитоз) отмечается у новорожденных первых дней жизни, у грудных детей после крика. В стрессовых ситуациях возможен кратковременный перераспределительный лейкоцитоз, при этом количество лейкоцитов может повышаться до 15 -109/л. После еды возникает пищеварительный лейкоцитоз. Лейкоцитоз появляется после проведения физиотерапевтических процедур, в предменструальном периоде.

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий

Факторы, вызывающие изменения лейкоцитароной формулы

Диагностическая значимость изменений отдельных показателей гемограммы

Патологический лейкоцитоз. Повышение содержания лейкоцитов в периферической крови выявляется у пациентов с некоторыми формами расстройства кровообращения, при приступах пароксизмальной тахикардии и кровотечениях, кровоизлиянии в мозг, черепно-мозговой травме, шоке. Лейкоцитоз характерен для воздействия экзогенных токсических веществ — нитробензола, угарного газа и др., когда количество лейкоцитов может достигать 10-30 -10/л.

Инфекционный лейкоцитоз встречается при многих инфекциях. Исключение составляют брюшной, сыпной тиф, грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит. Лейкоцитоз типа нейтрофилеза наблюдается при таких заболеваниях, как ангина, паратонзиллярный абсцесс, пиодермия, пневмония, гнойный плеврит, гнойный менингит, аппендицит, перитонит, пиелонефрит, дизентерия и др. Генерализованный туберкулез сопровождается преимущественно гранулоцитозом. При сепсисе гранулоцитоз повышается до 40-109/л, а при токсическом поражении костного мозга в особо тяжелых случаях наблюдается и панцитопения. При коклюше лейкоцитоз — до 30—100 -109/л, отмечается выраженный лимфоцитоз. Нейтрофилез свойствен остеомиелиту, скарлатине (гранулоцитоз с эозинофилией до 20 %), псевдолейкемической анемии у грудных детей — синдрому Якша-Гайема (лейкоцитоз 20—50 -109/л — лейкемоидная реакция, гранулоцитоз, а также анемия, гепато- и спленомегалия).

Для инфекционного мононуклеоза (железистая лихорадка Пфейффера, моноцитарная ангина) характерны атипичные клетки (клетки Пфейффера), имеющие форму моноци-

лихорадка (38—39°С), выраженное распространенное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки (в 75 % случаев), ангина (катаральная, псевдомембранозная, подобная дифтерийной, язвенная), иногда миокардит, гепатит, нефрит, асептический менингит, возможна экзантема; лейкоцитоз 12—40-109/л, выраженная гранулоцитопения, часто заставляющая предполагать лейкоз. Анемия и тромбоцитопения всегда отсутствуют. В сыворотке крови обнаруживаются антитела (IgM) к вирусу Эпстайна-Барра.

Единственным явным симптомом инфекционного лимфоцит о з а является высокий лейкоцитоз, 20—120 -109/л.

При остром лимфобластном лейкозе количество лейкоцитов составляет 80—500 -109/л (80—500 тыс. в 1 мкл), выявляются анемия, агранулоцитоз или тяжелая гранул оцитопения, тромбоцитопения.

Для острого миелобластного лейкоза характерны атипичные незрелые клетки нейтрофильного ряда (миелобласты, миелоциты) в крови. Общее количество лейкоцитов — 20—500 -109/л (20—500 тыс. в 1 мкл). Зрелые, морфологически не измененные сегментоядерные лейкоциты определяются в незначительном количестве (hiatus leucaemicus). Возможны анемия и тромбоцитопения. Нередко увеличиваются селезенка, печень и лимфатические узлы. Дети составляют 10—15 % всех больных этим лейкозом.

Монобластный лейкоз — особая форма острого миелобластного лейкоза, составляющая около 3 % лейкозов у детей. Лейкоцитоз достигает 50-109/л. Значительная часть лейкоцитов представлена монобластами. Постоянный симптом — увеличение печени и селезенки.

При хроническом миелоидном лейкозе гранулоцитоз может достигать 1000 -109/л (1 млн. в 1 мкл). У детей наблюдается редко (около 2 % лейкозов). Различаются юношеский и взрослый тип лейкоза.

При лимфогранулематозе (болезни Ходжкина) в начале заболевания лейкоцитоз бывает до 20 -109/л, характерны гранулоцитоз, нередко эозинофилия, лимфопения. В поздней стадии с генерализованным распространением процесса на костный мозг и при его дополнительном торможении в результате гиперспленизма количество лейкоцитов становится нормальным. Исключительно редко наблюдается лейкопения. В отдельных случаях необходимо иметь в виду подавление функции костного мозга цитостатической терапией. Высокий лейкоцитоз наблюдается при ювенильном ревматоидном артрите (гиперергический субсепсис Виселера).

Лейкемоидные реакции. Различаются несколько типов лейкемоидных реакций. О лейкемоидных реакциях говорят, когда лейкоцитоз крови превышает 40 -109/л (за исключением лейкоза). Они наблюдаются при сепсисе и других бактериальных инфекциях с высоким гранулоцитарным лейкоцитозом, тяжелом коклюше, инфекционном мононуклеозе с очень высоким лейкоцитозом, при синдроме Якша-Гайема (псевдо-лейкемическая анемия у грудных детей), при котором происходит возврат к печеночному кроветворению. Синдром возникает при хронической анемии инфекционного происхождения (например, при врожденном сифилисе), при конституциональной гемолитической анемии, приобретенной гемолитической анемии (например, при гемолитической болезни новорожденных), при тяжелой алиментарной анемии (например, при вскармливании козьим молоком).

Типы лейкемоидных реакций

Реактивные лейкоцитозы могут возникать при злокачественных опухолях (например, лейкемоидная реакция в виде нейтро-филеза со сдвигом нейтрофилов до юных форм). Лейкоцитоз в виде лейкемоидной реакции миелоидного типа отмечается при тяжелой гемолитической анемии, обширных ожогах.

Дифференциальный диагноз при высоком лейкоцитозе предусматривает в первую очередь исключение острого и хронического лейкоза. Необходимы тщательное изучение анамнеза и клинической картины, исследование костного мозга во всех неясных случаях, определение активности щелочной фосфатазы, лейкоцитов, которое помогает отличить высокий воспалительный и гиперергический гранулоцитоз от хронического миелолейкоза. Активность щелочной фосфатазы при воспалительных и гиперергических состояниях значительно превышает 100 ед, а при хроническом миелолейкозе она снижается даже до нуля (нормальная активность фосфатазы — 20 — 100 ед).

Лейкопения — снижение уровня лейкоцитов менее 4-109/л. Нейтропения — это уменьшение абсолютного количества нейтрофилов до уровня ниже 1,8 -109/л. Снижение уровня нейтрофи-

лом. умеренная лейкопения в виде нейтропении (по количеству лейкоцитов 2—3 -109/л) типична для инфекций (брюшного тифа, паратифа А и В, бруцеллеза, вирусного гепатита, эпидемического паротита, гриппа, кори, краснухи, полиомиелита, ветряной оспы, сыпного тифа, орнитоза, малярии, висцерального лейшманиоза), а также коллагенозов (СКВ). Лейкопении (до 1 -109/л) в сочетании с анемией, тромбоцитопенией возможны при В12-, фолиево-дефицитной анемии, апластической анемии, остром лейкозе, метастазах рака в костный мозг. Усиление секвестрирующей функции селезенки приводит к лейкопении, сочетающейся с анемией и тромбоцитопенией (явление гиперсп-ленизма). Иммунные агранулоцитозы связаны с приемом различных препаратов (сульфаниламидов, амидопирина, анальгина, бутадиона, левомицетина, мерказолила, тубазида, фенацетина, барбитуратов, аминазина). Миелотоксические агранулоцитозы встречаются в практике онкологов и гематологов как осложнение цитостатйческой терапии.

Сахарный диабет, анафилактический шок, гипотиреоз, тиреотоксикоз также сопровождаются лейкопенией. Кратковременные лейкопении, развивающиеся при значительной физической нагрузке, при неврозах, хроническом холецистите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при коллапсе, называются перераспределительными доброкачественными лейкопениями и характеризуются количеством лейкоцитов не менее 3 -109/л. При обнаружении лейкопении менее 3 -10/л в двух последовательных анализах крови больной должен быть направлен на консультацию к гематологу.

Нейтрофилез — увеличение количества нейтрофилов в крови. Сами нейтрофилы представлены двумя основными их разновидностями: палочкоядерными клетками («палочками»), на долю которых в норме приходится 1—6 % от числа лейкоцитов (0,04—0,3 -Ю9/л), и сегментоядерными (47—72 %) клетками (2—5,5-109/л). При патологических процессах в крови могут выявляться и предшественники палочкоядерных клеток: метамиелоциты, миелоциты и миелобласты.

Увеличение содержания нейтрофилов в крови характерно для острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, злокачественных новообразований, то есть всех тех состояний, которым свойственно внедрение в организм микробов, накопление в нем продуктов распада клеток, чужеродных веществ (известно, что нейтрофилы выполняют в организме фагоцитарную и бактерицидную функции).

Нейтрофилез имеет диагностическое значение при следующих состояниях:

1) инфекции — бактериальные, микозы, спирохетозы, рик-кетсиозы, некоторые вирусные (бешенство, клещевой энцефалит, эпидемический энцефалит, восточный лошадиный энцеоеркулез;
2) воспалительные процессы — ревматизм, ревматоидный артрит, повреждение тканей, ишемический некроз, подагра, панкреатит, миозит;
3) интоксикации — сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз печеночных клеток и др.;
4) болезни крови и онкологические заболевания — хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, состояние после спленэктомии, гемолитическая анемия, злокачественные опухоли с метастазами, лимфогранулематоз;
5) психическое и эмоциональное возбуждение — под действием боли, холода, в стрессовых ситуациях.

Появление незрелых нейтрофилов (большого количества па-лочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов) в крови носит название нейтрофильного сдвига влево. Его выраженность отражает тяжесть патологического процесса. При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула изменяется за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов. Такой ядерный сдвиг влево встречается, в частности, при ангинах, остром аппендиците, холецистите, тяжелых формах пневмоний, активном туберкулезе, абсцессе легкого, гнойном менингите, дифтерии, сепсисе.

К факторам, вызывающим нейтрофилез, относятся: кортикостероиды, адреналин, эндотоксины, гистамин, ацетилхолин, литий, свинец, ртуть, этиленгликоль, препараты наперстянки, повышенное содержание углекислого газа во вдыхаемом воздухе, скипидар, хлорат калия, яды насекомых.

Значительное количество нейтрофилов с повышенной сегментированностью ядер характеризует нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы вправо. Он наблюдается при лучевой болезни, некоторых других заболеваниях.

Для дополнительной, углубленной оценки сдвига в лейкоцитарной формуле (влево, вправо) нередко прибегают к расчету индекса сдвига (ИС) в содержании нейтрофилов, различающихся структурой ядра. Под индексом сдвига принято понимать соотношение показателей: (миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные нейтрофилы)/сегментоядерные нейтрофилы. В норме ИС составляет 0,06.

Нейтропении (гранулоцитопвнии). Изолированная нейтропе-ния, обусловленная дефицитом гранулоцитарных предшественников в костном мозге, может быть приобретенной или врожденной (табл. 63). У детей встречаются главным образом наследственные рецессивные состояния, преимущественно наследуемые по аутосомному типу или в сцеплении с Х-хромосомой. При многих из этих синдромов разрушение клеток гранулоцитарного ряда часто происходит и в костном мозге, и в периферической крови.

Причины нейтропении

Пр иобретенная нейтропения. Относительная гранулоцитопения наблюдается в младшем детском возрасте как физиологическая особенность.

Абсолютная гранулоцитопения (менее 1,8-109/л) наблюдается при таких болезнях и состояниях, как коклюш, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, панмиелопатия, острый лейкоз, тяжелые инфекционно-токсические процессы (сепсис, дифтерия), иммуногранулоцитопения, возникающая под влиянием антилейкоцитарных антител (ауто- и изоантитела), после лучевой или цитостатической терапии, при лечении препаратами, токсически действующими на гранулоцитопоэз вплоть до агческая, гранулоцитопения, вызванная бензолом, анилином, нитрофенолом.

Нейтропения при нарушениях обмена веществ развивается при кетоацидозе, связанном с гипергликемией, ацидурией (оро-товая кислота, метилмалонат) и гиперглицинурией, а также при гликогенозах типа Ib.

Доброкачественная транзиторная гранулоцитопения нередко наблюдается у грудных детей. Общее количество лейкоцитов нормальное, а гранулоциты составляют только 5—15 %. Дети остаются вполне здоровыми, признаки инфекции отсутствуют. Костный мозг с нормальным или повышенным цитозом, его морфология в норме, или отмечается угнетение созревания мие-лоидных предшественников на поздних стадиях. Количество ней-трофилов можно увеличить назначением кортикостероидов, внутривенных препаратов IgG и Г-КСФ. Все пациенты выздоравливают к 4-летнему возрасту.

Циклическая (периодическая) неитропения (или агранулоцитоз) может быть у детей всех возрастных групп на протяжении многих лет. Аутосомно-доминантный тип наследования с различной выраженностью. Непродолжительное снижение количества гранулоцитов происходит каждые 3—4 нед, одновременно снижается сопротивляемость к инфекциям. Возвратные лихорадки или инфекционные заболевания у ребенка отражают степень тяжести нейтропении. Возможны циклические колебания содержания моноцитов, лимфоцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов. Костный мозг — с миелоидной гипоплазией, соответствующей степени тяжести нейтропении.

Синдром Швахмана-Даимонда-Оски — нейтропения, сочетающаяся с недостаточностью функции поджелудочной железы. Аутосомно-рецессивное заболевание. Характерны повторные инфекции со стеатореей в первые годы жизни. Стеаторея может быть скрытой и определяться только при исследовании кала на содержание жира. Сочетанные проявления: низкорослость (60 %), задержка умственного развития (15 %), метафизарный дизостоз (30 %). Костный мозг с нормальной или уменьшенной клеточностью и миелоидным созреванием, возможна гиперплазия эритроидного ростка. Нейтропения поддается терапии Г-КСФ.

Синдром Костманна — агранулоцитоз новорожденных — аутосомно-рецессивное заболевание. Характерны тяжелые рецидивирующие гнойные инфекции с первых месяцев жизни. Сочетанные проявления: иногда замедление умственного развития, микроцефалия, катаракта и низкорослость. Костный мозг с миелоидной гипоплазией с остановкой на стадии промиелоцита.

Для заболевания характерна триада симптомов: врожденный агрануло-цитоз, лимфопения, отсутствие клеточного и гуморального иммунитета. У младенцев развиваются тяжелые рецидивирующие гнойные инфекции с первых месяцев жизни. Выявляются отсутствие лимфатических узлов, миндалин, тимуса, иногда имеют место анемия и тромбоцитопения. Костный мозг миелоклеточ-ный, с отсутствием миелоидных и лимфоидных элементов.

Врожденный дискератоз (синдром Цинссера-Коула-Энгмена) — наследственное заболевание, преобладает сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Для заболевания характерны:

1) сетчатая гиперпигментация лица, шеи, плеч;
2) лейкоплакия слизистых оболочек;
3) дистрофия ногтей. На втором десятилетии жизни у пациентов появляются нейтропения или апластическая анемия.

Синдром Чедиака—Xигаси — аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерны отсутствие пигментации кожи и радужной оболочки (альбинизм), прогрессирующие неврологические нарушения и гигантские цитоплазматические гранулы в лейкоцитах, тяжелая гранулоцитопения.

Миелокахексия — нейтропения с тетраплоидными лейкоцитами. Проявляется тяжелыми возвратными инфекциями. Лишь немногие тетраплоидные клетки попадают в кровоток, что и объясняет возникновение нейтропении. У этих пациентов зарегистрированы многочисленные аномалии функций нейтрофилов.

Агранулоцитоз — состояние, когдасегментоядерные лейкоциты отсутствуют в периферической крови или находятся в ней в количестве менее 0,75 -109/л. Такое состояние обычно указывает на иммунопарез (нарушение клеточного иммунитета). У детей развиваются тяжелые, поражения с лихорадкой, некротической ангиной, стоматитом, значительным увеличением регионарных лимфатических узлов и небольшим увеличением селезенки. Этиология агранулоцитоза различна.

Инфекционно-токсическая форма наблюдается при тяжелых инфекциях, прежде всего при тифе, сепсисе, дифтерии. Медика-ментозно-токсическая форма встречается при лечении цитоста-тиками и многими другими препаратами, способными повреждать костный мозг: противоопухолевые препараты (L-аспарагиназа, азатиоприн, хлорбутин, винбластин и др.); обезболивающие средства (ацетилсалициловая кислота, фенацетин, индоме-тацин и др.); транквилизаторы (мепробамат и др.); циклические антидепрессанты, антитиреоидные препараты, наркотические и противосудорожные средства (фенобарбитал, мепробамат, хлор-промазин, производные гидантоина), противомикробные препараты (левомицетин, метициллин, ампициллин, новобиоцин, мышьяка, метронидазол), гипогликемизирующие препараты (хлорпропамид, толбутамид).

Приобретенная арегенераторная форма агранулоцитоза может быть при метастазах в костный мозг, когда опухолевая ткань вытесняет функциональную ткань костного мозга (генерализованный лимфогранулематоз, злокачественный гистиоцитоз, нейробластома), при апластической анемии, при остром лейкозе.

Лимфоцитоз — увеличение числа лимфоцитов в крови более 3,5-109/л (абсолютный лимфоцитоз) либо больше 40 % (относительный лимфоцитоз).

Относительный лимфоцитоз может быть при всех заболеваниях, сопровождающихся относительной или абсолютной гранулоцитопенией.

Абсолютный лимфоцитоз наблюдается как физиологический в младшем детском возрасте и в фазе выздоровления при острых инфекциях (лимфоцитарная, или вторая защитная, фаза), а также после тяжелого физического труда, во время менструации. Лимфоцитоз имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях: инфекции (инфекционный мононук-леоз, грипп, корь, вирусный гепатит, краснуха, лихорадка паппатачи, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, бруцеллез, брюшной тиф, токсоплазмоз, туберкулез, туляремия, сифилис (вторичный и врожденный); инфекционный лимфоцитоз), болезни крови (хронический лимфолейкоз, апластическая анемия, агранулоцитоз, лимфосаркома).

Факторы, вызывающие лимфоцитоз: прием аминосалициловой кислоты, гризеофульвина, галоперидола, никотинамида, органических соединений мышьяка, отравление свинцом и тетрахлорэтаном.

Лимфопения. Лимфоциты периферической крови составляют 20—22 % у детей первых 3—4 дн жизни, 40—44 % — 5 дн, 50— 60 % — в 1—3 года и после 2-го «перекреста» лейкоцитарной формулы (5—6 лет) — 18—40 %, или 1,2—3,5 -109/л. Снижение числа лимфоцитов в крови — лимфопения (острая или хроническая) — обычно возникает вследствие нарушений развития лимфоидной системы, торможения лимфоцитопоэза, ускоренной гибели лимфоцитов. Лимфопения появляется при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся значительным усилением гра-нулоцитопоэза (при этом почти всегда бывает относительная лимфопения), и при хронических инфекциях.

Абсолютная лимфопения характерна для иммунодефицитных состояний (врожденных и приобретенных) — агаммаглобулинемии швейцарского типа, ретикулярной дисгенезии, иммунодефицита с тимомой, синдрома Ди Джорджи, СПИДа. Лимфопения возникает при лимфогранулематозе (на фоне лейкоцитоза, нейтрофилеза), лейкозе, множественной миеломе, карци-

ном воздействии ионизирующей радиации, проведении кортикостероидной терапии, хронических заболеваниях печени, состояниях, сопровождающихся тяжелыми отеками или потерей лимфоцитов через кишечник. Лимфопению вызывают прием L-аспарагиназы, лития, глюкокортикоидов, никотиновой кислоты, введение антилимфоцитарной сыворотки, облучение рентгеновскими лучами.

Моноцитоз — увеличение уровня моноцитов более 1 -109/л. Характерен для инфекционного мононуклеоза, гистиоцитоза X, миелодиспластического синдрома, моноцитарного лейкоза, ми-елолейкоза, лимфогранулематоза.

Незначительный моноцитоз появляется при инфекционных заболеваниях: скарлатине, ветряной оспе, сыпном тифе, эпидемическом паротите, ВГА, лейкозах, риккетсиозах, протозой-ных инфекциях, малярии, бруцеллезе, активном туберкулезе, сифилисе, а также в период реконвалесценции после острых инфекций. Появление умеренного моноцитоза характерно для сар-коидоза, неспецифического язвенного колита, коллагенозов, инфекционного эндокардита. Лейкемоидные реакции моноцитарного типа встречаются редко, поэтому выявление моноцитоза более 1 -109/л требует консультации гематолога.

Факторы, вызывающие моноцитоз: прием гризеофульвина, галоперидола, отравление фосфором и тетрахлорэтаном.

Моноцитопения имеет диагностическое значение при аплас-тической анемии, СКВ, В12 -, фолиево-дефицитной анемии.

Базофилия. Увеличение количества базофилов в крови (на их долю в норме приходится 0—0,09 -10/л) наблюдается при аллергических состояниях (за исключением периода максимального проявления аллергических реакций, когда вследствие скопления эозинофилов и базофилов в органах-мишенях происходит снижение содержания этих клеток в крови), при инфекциях (натуральная оспа, ветряная оспа), заболеваниях системы крови: истинной полицитемии, лимфогранулематозе, хроническом ми-елолейкозе, гемолитической анемии, гемофилии, остром базо-фильном лейкозе; остром воспалительном процессе в печени, сахарном диабете, микседеме, неспецифическом язвенном колите, состоянии после спленэктомии, при длительном облучении малыми дозами радиации. Увеличение уровня базофилов в крови происходит у девушек в начале менструации.

Факторы, вызывающие базофилию: прием эстрогенов, антитиреоидных препаратов.

Выявление базофилии больше 0,1 -109/л в последовательных анализах крови требует консультации гематолога и может быть признаком дебюта миелопролиферативного заболевания крови, поскольку реактивных базофилии не бывает.

Базопения имеет диагностическое значение при гипертиреозе, овуляции, стрессе, острых инфекциях, синдроме Кушинга, пению вызывают кортикостероиды, оолучение рентгеновскими лучами, химиотерапия, тиопентал-натрий.

Эозинофилия — это содержание эозинофилов более 0,6 -109/л, или более 5—6 % от числа лейкоцитов. Уровень эозинофилов более 15—20 % называется гиперэозинофилией, или «большой» эозинофилией, крови.

Эозинофилия имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях:

- инфекции — скарлатина, а также фаза выздоровления при других инфекциях;
- паразитарные инвазии — трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, эхинококкоз, филяриатоз, токсокароз, аскаридоз и др.;
- болезни крови — хронический миелолейкоз, эозинофильный лейкоз, истинная полицитемия, пернициозная анемия, лимфогранулематоз, гистиоцитоз, состояние после спленэктомии;
аллергические заболевания — бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.;
- злокачественные опухоли — острый лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, рак почки, карцинома желудка и легких;
- прочие болезни: иммунодефицитное состояние, синдромы Вискотта-Олдрича, Джоба, легочная инфильтрация с эозинофилией, лучевая болезнь, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, ревматизм, саркоидоз, идиопатическая эозинофилия, врожденная эозинофилия, синдром эозинофилиимиалгии.

Причины эозинофилии

Факторы, вызывающие эозинофилию: прием аминосалициловой кислоты, пенициллина, сульфасалазина, сульфаниламидов, противосудорожных средств, противотуберкулезных препаратов и фенотиазинов.

Эозинопения. Уменьшение содержания эозинофилов в крови отражает снижение сопротивляемости организма к воздействию факторов внешней и внутренней среды. Такое изменение в анализе крови выявляется при некоторых инфекционных заболеваниях. Острые воспалительные процессы могут сопровождаться даже полным исчезновением эозинофилов в крови (их появление в дальнейшем означает начало выздоровления). Следует иметь в виду, что к снижению содержания эозинофилов в крови может привести и физическое перенапряжение.

Эозинопения, или анэозинофилия, имеет диагностическое значение при следующих инфекциях — брюшном тифе, лептоспирозе, возвратном тифе (вшином), большинстве пиогенных инфекций; из числа прочих болезней — при эклампсии, шоке, акромегалии; эозинопению вызывают адреналин, глюкокортикоиды, никотиновая кислота, никотинамид.

Аномалии гранулоцитов. Нормальные нейтрофилы имеют ядра с 4—5 долями. Аномалия Пельгера—Хюэта — врожденное нарушение сегментации ядра, доброкачественное аутосомно-доми-нантное заболевание. Зрелые гранулоциты гетерозигот имеют только две доли в ядре и называются пенснеобразными клетками, поскольку напоминают по внешнему виду пенсне. Ядро гомозигот состоит только из одной доли.

Избыточная гиперсегментация ядер иногда является следствием доброкачественного аутосомно-доминантного нарушения. Чаще гиперсегментация нейтрофилов возникает при мегалобла-стной анемии. Гиперпигментация гранулоцитов наблюдается также при воздействии химиотерапевтических средств, которые нарушают синтез ДНК, например при использовании антиметаболита гидроксимочевины.

Морфологически идентифицируются различные аномалии гранулоцитов. Токсическая зернистость — это наличие в цитоплазме множества азурофильных гранул, что можно наблюдать при тяжелых инфекционных заболеваниях или воспалении.

Болезнь Альдера-Рейли — наследственная аномалия, при которой не нарушаются функции нейтрофилов, но за счет изменения метаболизма полисахаридов появляются окрашенные в сиреневый цвет азурофильные гранулы.

Аномалия Мей-Хегглина — редкое аутосомно-доминантное нарушение, которое проявляется наличием гигантских тромбоцитов и больших базофильных включений в гранулоцитах. У некоторых больных наблюдаются склонность к кровотечению, тромбоцитопения с количественными или качественными аномалиями тромбоцитов.

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СКОРОСТИ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (СОЭ). СОЭ — это свойство эритроцитов осаждаться на дно сосуда или капилляра, расположенного вертикально. На величину СОЭ воздействуют многие ускоряющие и замедляющие факторы, которые следует учитывать. К факторам, увеличивающим СОЭ, относятся повышение уровня фибриногена, гамма-глобулиновой или b2-глобулиновой фракции, диспротеинемия, криоглобулинемия, парапротеинемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня С-реактивного белка, алкалоз, анемия. Факторы, замедляющие СОЭ: гипербилирубинемия, повышение уровня желчных кислот, ацидоз, уровень гематокрита более 50 %. При разных заболеваниях эти факторы могут сочетаться и усложнять картину.

Повышение СОЭ отмечается при различных заболеваниях инфекционно-воспалительного характера, сепсисе, патологии почек, печени, коллагенозах, сахарном диабете, тиреотоксикозе, анемиях, лимфогранулематозе, миеломной болезни, не-ходжкинских лимфомах с парапротеинемией и ряде других онкологических заболеваний.

Заболевания, сопровождающиеся увеличением СОЭ

Снижение СОЭ наблюдается при эритроцитозе, сгущении крови.

СЕМИОТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА. Под термином «геморрагический синдром» понимается повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т.д. Отдельные эпизоды повышенной кровоточивости могут быть отделены друг от друга у ребенка с наследственными дефектами гемостаза многими месяцами и даже годами, а затем возникать достаточно часто. В связи с этим для диагностики наследственных дефектов гемостаза крайне важен тщательно собранный анамнез не только у самого больного, но и у всех его родственников. При этом надо выяснить и тип кровоточивости у больного и родственников при тщательном анализе минимальных признаков кровоточивости: периодические кожный геморрагический синдром, носовые кровотечения или кровотечения после травм, порезов, длительность менструальных кровотечений у девушек, гемартрозы и др. В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости.

1. При гематомном типе определяются болезненные обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы и суставы обычно после травм с развитием деформирующих артрозов, контрактур, патологических переломов. Наблюдаются длительные, профузные посттравматические и послеоперационные кровотечения, реже — спонтанные. Выражен поздний характер кровотечений, то есть спустя несколько часов после травмы. Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит факторов VIII и IX).

2. Петехиально-пятнистый (синячковый), или микроциркуляторный , тип характеризуемся псехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках, спонтанными (возникающими преимущественно по ночам несимметричными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки) или возникающими при малейших травмах кровотечениями: носовыми, десневыми, маточными, почечными. Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает. Послеоперационные кровотечения не отмечаются (кроме тонзиллэктомии). Часты и опасны кровоизлияния в мозг; как правило, им предшествуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки.

Микроциркуляторный тип наблюдается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, при гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците факторов X, V и II.

3. Смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип характеризуется сочетанием двух вышеперечисленных форм и некоторыми особенностями; преобладает Микроциркуляторный тип, гематомный тип выражен незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчатку). Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда-Юргенса, поскольку дефицит коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой тип кровоточивости может быть обусловлен дефицитом факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, ДВС-синдромом, передозировкой антикоагулянтов и тромболитиков, появлением в крови иммунных ингибиторов факторов XIII и IV.

4. Васкулитно-пурпурный тип обусловлен экссудативно-вос-палительными явлениями в микрососудах на фоне иммуно-аллергических и инфекционно-токсических нарушений. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является геморрагический васкулит (синдром Шенлейна-Геноха). Геморрагический синдром представлен симметрично расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных суставов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи, выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями, пузырьками, которые могут сопровождаться некрозом и образованием корочек. Может быть волнообразное течение, «цветение» элементов от багряного до желтого цвета с последующим мелким шелушением кожи. При васкулитно-пурпурном типе возможны абдоминальные кризы с обильными кровотечениями, рвотой, макро- и микрогематурией (чаще), часто трансформирующиеся в ДВС-синдром.

5. Ангиоматозный тип характерен для различных форм теле-ангиэктазий при ангиомах, артериовенозных шунтах. Наиболее частый тип — синдром Ослера-Рандю.

магических кровоизлиянии в кожу, подкожную клетчатку и другие органы, но имеются упорные, строго локализованные и обусловленные локальной сосудистой патологией кровотечения из участков ангиоматозно измененных сосудов — носовое, кишечное, реже — гематурия и легочные.

Алгоритм дифференциальной диагностики геморрагического синдрома представлен на рис.

Одновременная склонность и к тромбообразованию, и к кровотечениям из-за гипокоагуляции — типичная черта синдрома диссеминированного внугрисосудистого свертывания крови. Тром-бофилия — склонность к тромбозам — типична не только для первичных (наследственных) и приобретенных (вторичных) дефицитов антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С), плаз-миногена и его активаторов, но и для некоторых наследственных коагулопатий — дисфибриногенемий, дефицита фактора XII, прекалликреина, Cj-эстеразного ингибитора. Тромбофилия может быть следствием резкой отмены антикоагулянтов и тромбо-литической терапии.

Выяснению генеза приведенных вариантов кровоточивости помогает комплекс лабораторных исследований.

Лабораторный дифференциальный диагноз кровотечений

Основные методы определения свертываемости крови

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки