ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. ЧАСТЬ II

• Исследование и тестирование психического состояния
• Экспериментально-психологические методы исследования

Исследование и тестирование психического состояния

В настоящее время всю систему психических функций принято объединять в понятие когнитивных, хотя в классической психопатологии к когнитивной функции относили только мышление. Разделение психических функций является условным, и на самом деле трудно установить их границы, кроме того, существует семантическая трансляция одной психической функции в другую, что особенно отчетливо заметно в явлении эйдетизма, таком мышлении, при котором все представляемое слышится (или видится, или ощущается).

Исследование психического состояния включает описание ориентировки (сознания), внимания, памяти, интеллекта, мышления, восприятия, эмоций, волевой активности, структуры личности. Каждая из них доступна для психологического тестирования. Кроме того, каждая из указанных функций описывается в окружении паттернов (комплекса признаков) поведения и речи, о которых речь идёт выше.

Ориентировка

Проверка ориентировки в месте, времени и собственной личности позволяет в общих чертах выяснить уровень сознания пациентка. Она тестируется простыми вопросами, в том числе, где пациент находится, знает ли он дату (сезон, год) и знает ли, кто он такой. Ориентировка меняется при качественных расстройствах сознания (делирий, онейроид, аменция, сумерки) и затрудняется при оглушении. Трудно отличить нарушения ориентировки от бредовой интерпретации окружающего, поэтому условно говорят о двойной ориентировке при бреде. При многоличностном расстройстве может быть множественная ориентировка.

Сознание

Хотя в психиатрии между ориентировкой и сознанием ставится часто знак равенства, последнее понятие значительно шире. Тестирование сознания основано на способности реагировать на окружающие импульсы, в том числе речь, прикосновение, боль, другие рефлекторные воздействия, а также по особенностям внимания, способности к суждениям, структуре речи (лингвистика измененных состояний сознания). К нему еще относятся представления о собственном Я (единичном или множественном), телесном образе и месте своего Я в отношениях с окружающими, а также целостность образа мира (форм, динамики, цвета) и течения времени. Сновидения и собственно сон тоже отражают эту психическую функцию. Количественные расстройства сознания тестируют по речевому контакту, рефлексам, поведению, в частности реакциям на стимулы.

Психоаналитические модели сознания включают в классическом психоанализе Я, Оно и Сверх-Я, в юнгианском анализе —16 глобальных архетипических конструкций и общности бессознательного типа Анимус и Анима, Тень (негативное Я). Эволюционные модели включают понятия сознания разных филогенетических уровней мозга (мозг рептилий, млекопитающих, приматов). К признакам минимальных расстройств сознания относятся пассивное внимание, нечеткость восприятия, нарушения осмысления, ослабленное запоминание и воспоминание, затрудненное подыскивание слов, снижение способности к суждениям и умозаключениям. При этих расстройствах в речи отмечаются повторы (персеверации), повторы вопроса, увеличиваются расстояние между словами, число слов-"паразитов", недоговариваются окончания слов.

Внимание

О внимании обычно судят по способности пациента фиксироваться на инструкциях, как вербальных, так и невербальных, а также по актуальной фиксации системы рецепторов на объектах мира. Внимание тестируется корректурной пробой. При оценке внимания определяется его активность (произвольная, непроизвольная), направленность (внешняя, внутренняя), ширина (объем и распределение), переключение (легкое, трудное), интенсивность (высокая, низкая).

Память

К функции памяти относится способность запоминать, удерживать и воспроизводить события. Выясняют, сохранена ли память на события сегодняшнего дня или только что сказанное, а также на события прошлого. Перечисление слов, которые пациент должен повторить через 5 минут, позволяет уточнить фиксационные расстройства памяти. Выделяется сенсорная, кратковременная, долговременная память. В процессе памяти принимают участие составляющие Круга Папеца, в который входят гиппокамп, кора, таламус и гипоталамус. Круг активизируется через ретикулярную формацию и связан с миндалиной и перегородкой.

Интеллект

В понятие интеллектуальной функции входит способность ставить и разрешать задачи, обучаемость, творческая активность и чувство юмора. Это интегративная функция психики, имеющая содержательную (фигуративная, символическая, семантическая и поведенческая составляющие), оперативную (память, мышление, конвергентная и дивергентная составляющие) и продуктивную (способность создавать понятия, классы, группы) стороны. Интеллект можно тестировать психометрически с помощью тестов, его также отражают словарный запас и способность к адаптации, как невербальная, так и вербальная. Продуктивное воплощение интеллекта связано с эмоциями страха и свободой.

Мышление

Под мышлением понимается способность к формулировке понятий, суждений и обобщений. Определяются темп мышления (количественная характеристика), структура и специфика, то есть типология мышления (качественная характеристика), в том числе фантазии, а также повторы в высказывании идей. Особенности процессов мышления описываются тестами пиктограмм, выявления закономерностей, аналогий, исключений — пробой Эбингаузена, ассоциативным экспериментом, а также выявлением особенностей символизации (формирование понятий), как простых (позитивных/негативных) так и супер/субординарных. Важным моментом является изучение творческой продуктивности и аспектов социальной мотивации. Оценивается логика мышления, которая классифицируется на формальную (прагматическую), символическую (мифопоэтическую). Структура мышления оценивается по вербальному языку лингвистическим методом, по невербальному языку этологическим методом.

Восприятие

Предполагается, что можно выделить визуальное, аудиальное, ольфакторное, тактильное, аудиальное, проприоцептивное восприятие, а также субъективное восприятие пространства и времени. Элементы восприятия — ощущения являются основой представления о себе (аутопсихическая ориентировка) и мире (аллопсихическая ориентировка). Восприятие собственного тела тестируется различением правой и левой стороны тела, частей тела. Основными законами восприятия являются: закон подобия, близости, закрытости и дополнительности, симметрии и имитации, продолжения. Эти законы определяют нашу предрасположенность к образованию функциональных иллюзий и галлюцинаций. Такие расстройства всегда возникают при изоляции (сенсорной депривации), например, при тюремном заключении.

К косвенным признакам нарушения восприятия относятся: разговор с самим собой, необоснованное изменение отношения к окружающим, неологизмы (новые словообразования), внезапное изменение мимики и настроения, склонность к уединению, сокращение жевательных мышц и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, асимметрия мимики правой и левой половины лица, напряжение орбитальной области при полузакрытом рте, нецеленаправленные жесты при неподвижной мимике, отсутствие ассоциации между мимикой, позой и жестом, ответы в сторону.

Эмоции

Сумма эмоций за определенный промежуток времени оценивается как настроение. Выявляется актуальный фон настроения, типология настроения (дисфория, тревога, страх, тоска), суточные и сезонные колебания, а также интерпретация собственного настроения. Эмоциональный уровень описывается методами Спилбергера, опросником САН, шкалой тревоги Тейэлора и шкалой депрессии Гамильтона. Объективно эмоции описываются этологическим методом по особенностям экспрессивности и типологии мимики, позы и жеста.

Признаки скрытой тревоги в поведении выражаются в фиксации руки на горле, схватывании носа, усилении прихорашивания. Признаки скрытого страха — в фиксации руки на животе, схватывании половых органов, прятании головы в плечи, позе подчинения. Признаки скрытой агрессии — в пристальном взгляде, жевании, сжатии руки в кулак, увеличении и расправлении плеч.

Волевая активность и моторика

Под волей понимают активность, направленную на достижение цели. Описывается по результатам непосредственного наблюдения и данным анамнеза. Именно к этому разделу относится описание типологии и интенсивности проявления инстинктивных актов, таких, как сексуальное, пищевое, комфортное, агонистическое, альтруистическое, миграционное, родительское поведение, поведение доминантности и иерархии, территориальное поведение. В моторике выявляются степени недостаточности, активности (в том числе ступор, возбуждение), иммитативности.

Структура личности

Понятие личности является многомерным и охватывает множество сфер психической деятельности, связанных с Я и системой отношений с другими, хотя всегда необходимо выявлять "ядро", то есть специфические характеристики данной личности. Субъективные характеристики личности выявляются проективными тестами, тестом Роршаха, Тематическим Апперцептивным Тестом, тестом незаконченных предложений и субъективным интервью. Объективные характеристики личности определяют с помощью MMPI, рейтинговыми шкалами, прямым описанием личности, стандартизацией и этологическими методами, эмоционально-оценочные характеристики — тестами Айзенка и Кэттела. Структура личности также описывается на основе структуры мотивации к действию (жизни) и смерти, психологического благополучия/неблагополучия, формирования самосознания, значимой деятельности и одаренности, воли, чувства, восприятия. Они составляют ядро личности, которая имеет конституциональное измерение, связанное с морфологией тела (пикник, нормастеник, астеник).

Критика и отношение к своим переживаниям и поступкам

Критика своих актуальных переживаний и поступков, а также поступков в прошлом и будущем, позволяет установить пластичность личности, тенденции и механизмы защиты, внутреннюю картину болезни, а также мотивации личности, связанные с болезнью.

Экспериментально-психологические методы исследования

Патопсихологические методы исследования

Патопсихологическое исследование включает в себя беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением больного во время исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности.

Основными задачами исследования в клинической психологии является обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление (выделение) патопсихологических синдромов.

Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически взаимообусловленную и взаимосвязанную общность симптомов, признаков психических расстройств, к ним также относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженную в психологических понятиях. В патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. На основании патопсихологических синдромов оцениваются особенности структуры и протекания психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам.

Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментальных методик-тестов, с помощью которых выявляются особенности функционирования отдельных сфер психической деятельности и интегративных образований — темперамента, характера, свойств личности.

Методики оценки психических функций

Внимание — таблицы Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину, методика Мюнсберга, пробы на переключение, отсчитывание.

Память — тест десяти слов, метод пиктограмм, тест "оперативная память".

Восприятие — сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхарда, Литмана.

Мышление — тесты на классификацию, исключения, силлогизмы, аналогии, обобщение; выделение существенных признаков; ассоциативный эксперимент; проблема Эверье; пиктограмма; тест дискриминации свойств понятий.

Эмоции — тест Спилберга; шкалы тревоги Тейлора, Норакидзе; опросник САН; метод цветовых выборов Люшера.

Интеллект — тест Равена; тест Векслера; вербальный тест Айзенка.

Исследование нарушения внимания.

Для выявления расстройств внимания наиболее часто используются патопсихологические методики оценки внимания по таблицам Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину. Пробы на переключение используются для изучения подвижности психических процессов, установления степени сохранности словарного запаса и т. д.

Таблицы Шульте представляют собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от единицы до двадцати пяти) все цифры. Предлагается подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели:

1) превышение нормативного (40—50 секунд) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах;
2) динамика временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.

Таблицы Шульте

По результатам данного теста возможны следующие характеристики внимания испытуемого:

Внимание концентрируется достаточно — если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному.

Внимание концентрируется недостаточно — если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное.

Внимание устойчиво — если не отмечается значительных временных отличий при подсчете цифр в каждой из четырех-пяти таблиц.

Внимание неустойчиво — если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу.

Внимание истощаемо — если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу.

Методика счета по Крепелину была предложена Е. Kraepelin в 1895 г. для исследования работоспособности и утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок.

Методика отсчитывания также была предложена Е. Kraepelin. При ее использовании возможна оценка осуществления счетных операций и состояния внимания. Исследование заключается в отсчитывании от 100 или 200 одного и того же числа (предпочтительно 7 или 13). Обследуемого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух называть полученное при очередном вычитании число.

Корректурная проба впервые была предложена Bourdon в 1895 г. и используется для выявления устойчивости внимания и способности к его концентрации. Исследование проводят при помощи специальных бланков, на которых приведен ряд букв (или цифр), расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание обследуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания.

Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе — 6-8 минут при 15 ошибках.

Методика Мюнстерберга предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого имеются слова. Задача испытуемого, как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова. На работу отводится две минуты. Регистрируется количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов).

Методика Мюнстерберга

бсолнцевтргщоирайонзшгучновостъъъхэьгчяфактыукэкзаментрочагщгцкп рокуроргурстабеютеориянтобжеубхамаъхокейтруицыфцуигахелевизорбо лджщэхюэлгщбпамятьшогеюжпждрегщкнодвосприятиейцукенгоизхъвафы пролдблюбовьавыфпросдспектакльячсимтьбюнбюерадостьвуфциеолджна родолдждбшйрепортажждорлафывьюефбьюконкурсйфныувскаяпрриличн остьзжэьеюдшщглоджинэппппрплаваниетлжебыпрткомедиящлодкуивот чаяниенфрлньячвтджхэфтасенлабораториягшдщиуцтррилоснованияж

Нарушения внимания по типу нарушений концентрации и устойчивости внимания, быстрой истощаемости, трудностей переключения внимания более характерны для экзогенно-органической патологии. Сходные проявления нарушений встречаются при неврозах. Для эндогенных психопатологических расстройств нарушения внимания не являются специфичными (они вторичны по отношению к другим психопатологическим феноменам). Однако, по данным многочисленных исследований, нарушения активного внимания при сохранном пассивном внимании характерны для шизофрении. У больных шизофренией нарушен механизм фильтрации, что можно заметить в экспериментах на помехоустойчивость (методика Мюнстерберга).

Расстройства внимания патогномоничны для больных с патологией центральной нервной системы, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью и при других заболеваниях, сопровождающихся общемозговыми явлениями (нейроинфекции, нейроинтоксикации и т. д.). Нарушения внимания встречаются при соматических заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом и другими яркими клиническими проявлениями.

Исследование нарушений памяти

Расстройства памяти разной степени выраженности наблюдаются при большинстве психических заболеваний. Они наиболее отчетливы при органическом поражении головного мозга. При исследовании памяти оценивают функциональное состояние, активность внимания, истощаемость психических процессов, динамику мнестической деятельности. Методики исследования памяти чрезвычайно просты и не требуют дополнительной аппаратуры.

Исследование "оперативной памяти". Для запоминания предъявляются 10 рядов по 5 чисел в каждом. Необходимо запомнить их в порядке называния, затем сложить первое число со вторым, второе с третьим, третье с четвертым и т. д. в каждом ряду. Числа зачитываются один раз. Нормальным является не менее 30 правильно названных сумм.

"Запоминание 10 слов". Методика используется для изучения непосредственного кратковременного, долговременного, произвольного и непроизвольного запоминания. Обследуемому зачитывают десять слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения (гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила). После зачитывания предлагается воспроизвести слова в любом порядке. Затем слова зачитываются повторно. Нормальным считается воспроизведение 10 слов после 4-5 повторений, при тренированной памяти после 2 повторений. Через 20-30 мин. испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке.

Выделяют следующие показатели:

1. количество воспроизведенных слов;
2. динамику воспроизведения слов (кривая произвольного запоминания).

Результаты теста свидетельствуют о следующих особенностях запоминания:

• Непосредственное запоминание не нарушено — если обследуемый непосредственно после зачитывания десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее 7 слов.
• Непосредственное запоминание нарушено — если обследуемый непосредственно после зачитывания десяти слов воспроизводит менее 7 слов. Чем меньше слов воспроизводится, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания.
• Долговременная память не нарушена — если через 20-30 мин. без предварительного предупреждения обследуемый воспроизводит не менее 7 запоминаемых слов.
• Долговременная память снижена — если через 20-30 мин. без предварительного предупреждения обследуемый воспроизводит менее 7 запоминаемых слов.

Проба на ассоциативную память. Зачитываются 10 пар слов с легко устанавливаемыми смысловыми связями, затем повторяется первое слово каждой пары, а обследуемый должен назвать второе.

ПР.: река-море, яблоко-груша, гармонь-гитара, утро-вечер, брат-сестра, золото-серебро, пальто-шапка, голубь-ворона, автомобиль-троллейбус, книга-тетрадь.

Нормальным считается выполнение пробы после двух повторений.

"Пиктограмма" (опосредованное запоминание) — методика направлена на исследование особенностей опосредованного запоминания, его продуктивности, особенностей мыслительной деятельности и включает в себя предъявление испытуемому для запоминания 10-15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспомнить заданные понятия. Через 40-60 мин. обследуемому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова.

Примеры набора слов и словосочетаний:

1.

1)Веселый праздник,
2)тяжелая работа,
3) развитие,
4) вкусный ужин,
5)смелый поступок,
6) болезнь,
7) счастье,
8) разлука,
9) дружба,
10) темная ночь,
11)печаль.

2.

1)Глухая старушка,
2) война,
3) строгая учительница,
4) девочке холодно,
5) слепой мальчик,
6) богатство,
7) голодный человек,
8) побег,
9) надежда,
10) зависть,
11) веселая компания.

Интерпретация результатов сходна с тестом десяти слов. Особенности опосредованного запоминания выражаются в рисунках обследуемого.

Выделяют 5 вариантов изображений:

Абстрактные изображения — линии, не оформленные в какой-либо узнаваемый образ. Знаково-символические — в виде знаков или символов (геометрические фигуры и т. д.). Конкретные — конкретные предметы. Сюжетные — изображения объединены в какой-то сюжет. Метафорические — изображения в виде метафор.

Нарушения памяти, как и нарушения внимания, входят в структуру экзогенно-органических расстройств. Нередко они сопутствуют невротическим нарушениям. Для астенических состояний различного генеза (чаще соматического) типичными оказываются истошаемость и ослабление запоминания к концу исследования. При умственной отсталости наблюдается равномерное снижение непосредственной и оперативной памяти.

Для старческих деменций характерны нарушения механической и ассоциативной памяти на фоне истощаемости и резко выраженных расстройств запоминания. Нарушения мнестических процессов при шизофрении не типичны и носят модально-неспецифический характер. Для маниакальных состояний характерны гипермнезии.

Исследование нарушений восприятия

Нарушения восприятия в меньшей степени, чем расстройства других сфер психической деятельности, поддаются патопсихологической оценке. Это связано с субъективным характером переживания нарушений восприятия. При исследовании восприятия выявляются скрытые расстройства. В пробе Ашафенбурга обследуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети. В пробе Рейхардта обследуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. В пробе Липмана после надавливания на веки обследуемого предлагается сказать, что он видит. Эти пробы направлены на выявление галлюцинаторных или иллюзорных образов. При анализе проб нельзя исключать возможное внушение галлюцинаторных феноменов.

При исследовании сенсорной возбудимости обследуемому предлагают всмотреться в рисунки "движущиеся квадраты " и "волнистый фон ", состоящие из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Анализируются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, возможный иллюзорный и стереоскопический обман.

Исследование нарушений мышления

Нарушения мышления часто встречаются при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления патогномоничны для шизофренического процесса и наиболее ярко проявляются при проведении патопсихологического обследования. Характерны такие симптомы, как соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.

Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, выделение существенных признаков, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.

Методика "Классификации" применяется для исследования процессов обобщения и отвлечения, последовательности суждений. Впервые она была предложена К. Goldstein (1920) для исследования больных с афазиями. Модифицированная методика включает набор карточек с изображением животных, растений и предметов. Изображения могут заменяться надписями. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом.

Оцениваются:

1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (выделяются три группы — животные, цветы, неодушевленные предметы);
2) принципы классификации.

Особенности мышления:

Конкретное мышление — если обследуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, "пальто вешают в шкаф").

Излишняя детализация — если обследуемый выделяет дробные группы (например, "одежда зимняя, летняя, одежда на выход").

Опора на латентные признаки — если в классификации делается упор на незначимые, скрытые признаки понятий (например, в одну группу объединяются автобус и слон, так как оба "большие").

На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявляемых специфических расстройств мышления. Конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки — на нарушения мышления шизофренического спектра.

Методики "Исключения", "Обобщение понятий", "Выделение существенных признаков", "Аналогии" применяются для определения особенностей мышления при различной психической патологии.

"Исключение понятий" позволяет оценить уровень процессов обобщения и исключения, способность выделять существенные признаки предметов. Существуют вербальный и невербальный варианты методики.

Предлагается из четырех предметов/слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным по общему для них признаку. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий.

Примеры стимулъного вербального материала:

КОШЕЛЕК ПОРТФЕЛЬ ЧЕМОДАН КНИГА ЧАСЫ ВЕСЫ ОЧКИ ТЕРМОМЕТР ИНЕЙ ПЫЛЬ ДОЖДЬ РОСА ЛОДКА ТАЧКА МОТОЦИКЛ ВЕЛОСИПЕД САМОЛЕТ ГВОЗДЬ ПЧЕЛА ВЕНТИЛЯТОР БОЧКА БАБОЧКА ЖУК ОЧКИ ЯБЛОКО КНИГА ШУБА РОЗА

Для проведения невербального варианта необходимы наборы карточек, содержащих изображения четырех предметов.

Примеры невербального стимулъного материала:
Карточки с изображениями:

1) 3 часов различной формы и монеты;
2) катушки ниток, ножниц, наперстка, курительной трубки;
3) часов, аптекарских весов, очков, термометра;
4) зонтика, военной фуражки, барабана, пистолета;
5) тумбочки, кровати, шкафа, этажерки;
6) собаки, гуся, лошади, телеги. И т. д.

Важно отношение обследуемого к допущенным ошибкам — сам заметил или с помощью исследователя. Доступны ли ошибки коррекции.

Методика "Выделение существенных признаков" выявляет понимание обследуемым главных и второстепенных признаков предметов и явлений. Характер выделения признаков свидетельствует о преобладании абстрактного или конкретного стиля мышления. При выполнении методики необходимо к слову, стоящему перед скобками, выбрать два слова (признака) предмета или явления, расположенных в скобках и являющихся неотъемлемыми признаками слова перед скобками.

Примеры стимульного материала:

Сад (растения, садовник, собака, забор, земля). Река (берег, рыба, рыболов, тина, вода). Куб (углы, чертеж:, сторона, камень, дерево). Деление (класс, делимое, карандаш, делитель, бумага). Сарай (сеновал, лошади, крыша, скот, стены). Кольцо (диаметр, алмаз, проба, округлость, печать). Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила). Чтение (глаза, книга, картинка, печать, слово).

"Ассоциативный эксперимент" используется для оценки качественной специфики мышления. Тест также применяется в психоаналитических целях для исследования высшей нервной деятельности. При проведении исследования предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию на предъявляемые слова.

Возможные наборы слов:

1.

вариант — шкаф —, город — , сват — , ветка — , перо — , воробей — , кролик —, свеча —, рама —, дорога — , платье —, чернила — .туфли — , кошка — , помидор — , нитка —, тетрадь — , солнце — , подушка — , день —, доска —, улица —, пила —, карандаш — , стакан —.

2.

вариант — хлеб —, лампа —, пение —, колесо —, красота —, война —, воздух —, развитие —, звонок —, пещера—, бесконечность —, луна —, брат —, лечение —, топор — , падение — , обман — , голова — , сомнение — , игра — , цель —, глубина —, народ —, трава — , ссора —, бабочка —, поиск — , печаль — , совесть —.

3.

вариант — огонь — , сад — , смех — , лес — , красный — , платье — , север — , любовь — , вечер — , радость — , сон — , хлеб — , дело — , болезнь — , труд — , брат — , обида — , гроза — , муж; — , весна — , стол — , прошлое — , честь —, космос — , здоровье —.

При анализе результатов исследования учитываются: латентный период (в норме от 0,5 до 2 сек.); качественные характеристики ответов. По качеству ответов речевые реакции делят на

• высшие речевые реакции (общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные);
• примитивные словесные реакции (ориентировочные, созвучные, отказные, экстрасигнальные, междометные, персеверирующие, эхолалические);
• атактические реакции (соответствующие диссоциированному мышлению).

У больных шизофренией преобладают атактические (еда — крот) или созвучные (народ — урод) реакции. Это обусловлено особенностями расстройств мышления при данном заболевании, ассоциациями по созвучию и т. д.

Адекватным выполнение исследования считается, если высшие речевые реакции составляют 98-100%, среди них общеконкретные — 68-72%, индивидуально-конкретные 8-12%, абстрактные — 20%, низшие, атактические и многословные реакции отсутствуют.

Методика Эббингауза позволяет оценить стройность и продуктивность мышления.
Обследуемому предлагают заполнить пробелы в рассказе:

Стал дед очень стар. Ноги у него не..., глаза не..., уши не..., зубов не стало. И когда он ел, у него текло изо.... Сын и невестка перестали его за... сажать и давали ему ... за печкой. Снесли ему раз обедать в..., он хотел ее подвинуть, да уронил на..., чашка и.... Стали тут... бранить старика за то, что он им все в... портит и... бьет.

Целенаправленность мышления оценивается с помощью методики "проблема Эверье". Для анализа предлагается следующий отрывок текста:

Существуют различные взгляды на ценность жизни. Одни считают ее благом, другие — злом. Было бы правильнее держаться середины, потому что, с одной стороны, жизнь приносит нам меньше счастья, чем мы желали бы сами себе, с другой стороны, — ниспосылаемые нам несчастья всегда меньше того несчастья, которого нам желают в душе другие люди. Вот это-то равновесие и делает жизнь вполне выносимой, вернее, до известной степени справедливой.

Анализ образов "Пиктограмм" позволяет судить о характере ассоциаций обследуемого.
Оцениваются:

1) особенности выполнения рисунков (величина, завершенность, их обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям);
2) расположение рисунков на листе;
3) принципы запоминания;
4) оригинальность или стандартность.

Выделяют варианты изображений:

Стандартные образы — если рисунки совпадают в контексте культуры (например, изображение флагов, шаров для запоминания понятия "веселый праздник").

Атрибутивные образы — если при изображении понятий используется принадлежность к чему-то, то есть преобладают рисунки, отражающие неотъемлемую часть понятия (например, изображение блюд, ассоциирующихся с "вкусным ужином").

Конкретные образы — если рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия "болезнь").

Метафоры — если для изображении понятия берутся конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце, при изображении "болезни").

Индивидуально значимые образы — если при изображении понятий используются значимые для данного человека образы (например, ребенок на понятие "счастье").

"Органичность " графики — если в рисунках преобладают незаконченные линии, штриховка в тех случаях, когда предполагается завершенность (круг), повторные линии, персевераторные включения.

Грубая органическая графика — если преобладают макрографии, подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков.

Геометрические изображения — если понятия запоминаются с помощью геометрических фигур.

В норме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы.

Для органических поражений головного мозга характерны стереотипии, упорядоченность, подчеркнутая аккуратность изображений, незавершенность линий, штриховка, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении преобладают вычурные, абстрактные образы, буквенное изображение, геометрические фигуры, атипичное расположение рисунков.

Исследование нарушений интеллекта

Экспериментально-психологическое исследование интеллекта позволяет уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Интеллект оценивается опосредованно при исследовании мышления, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности и т. д., составляющих основу теста Векслера. Метод Векслера состоит из 11 отдельных методик субтестов, разделенных на вербальную и невербальную группы.

Тест прогрессивных матриц Равена состоит из 60 заданий, распределенных по пяти сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Необходимо обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных рисунков ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются. Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию. Выделяют пять степеней развития интеллекта по тесту Равена: в

I степень — более 57 правильных ответов (баллов), то есть более 95% — особо высокоразвитый интеллект.
II степень — от 45 до 57 баллов (75-94%) — интеллект выше среднего.
III степень — от 15 до 45 баллов (25-74%) — интеллект средний.
IV степень — от 3 до 15 баллов (5-24%) — интеллект ниже среднего.
V степень — менее 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект.

Исследование нарушений эмоций

Патопсихологические методики оценивают аффективные нарушения. На определение степени выраженности тревоги направлена шкала Спилбергера, депрессии — Бека, Гамильтона.

Проективный "цветовой тест Люшера" используется для оценки эмоциональных нарушений. Он представляет собой набор карточек разного цвета (обычно используется восьмицветный тест). Обследуемому предлагают расположить их по мере снижения симпатии к цвету — на первое место поставить "самый приятный" на момент обследования цвет, на последнее — "самый неприятный". Исследование повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Символика цвета уходит корнями в истоки существования человека на земле и связана с эмоциональной оценкой явлений природы (солнца, плодов, ночи, крови и пр.).

Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый), а также отметил, что постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия, на второе — с целью, к которой человек стремится, на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей, на пятое и шестое — с невостребованными в данный момент резервами, на последние места — с подавленными потребностями. В аффективной сфере синий цвет ассоциируется с крайней чувствительностью человека, повышенной тревожностью и вследствие этого с потребностью в эмоциональном комфорте, покое. Зеленый цвет указывает на повышенную чувствительность человека к оценке его со стороны окружающих, к критике. Красный демонстрирует жизнерадостность, оп-тимистичность и раскованность чувств. Желтый — эмотивность и экзальтированность, нетерпеливость, неустойчивость и отсутствие глубины переживаний, а также эмоциональную незрелость. Выбор фиолетового цвета как наиболее приятного может трактоваться как эмоциональная неустойчивость, напряженность. Коричневый цвет' отражает тревожность с соматическими эквивалентами; черный — агрессивность, озлобленность, дисфорию; серый — усталость, безразличие.

На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Этот показатель высчитывается на основании перераспределения основных и дополнительных цветов в ряду предпочтительных выборов. Считается, что перемещение основного цвета на 6, 7 или 8 позицию, так же как перемещение дополнительного цвета на 1, 2 или 3 позицию, указывает на имеющийся стресс. Баллы начисляются так: для основных за 8 позицию 3 балла, за 7-ю — 2, за 6-ю — 1, для дополнительных за 1-ю — 3, за 2-ю — 2, за 3-ю — 1. Максимальное количество баллов, указывающих на уровень стресса, — 12. Кроме того, оценивается динамика стресса: нарастание в случае большего количества баллов во втором выборе цветов, убывание или отсутствие нарастания при обратных соотношениях.

Патопсихологическая оценка нарушений сознания и воли не является определяющей в диагностическом процессе.

Исследование индивидуально-психологических особенностей

Исследование индивидуально-психологических особенностей человека предполагает изучение свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности.

Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI) позволяет уточнить личностные особенности пациентов с психическими нарушениями, анализировать их индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявить как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70Т.

Первая клиническая шкала (невротического сверхконтроля/ипохондричности) помогает уточнить склонность к контролю своих эмоций, ориентацию в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. При превышении уровня 70Т шкала указывает на фиксированность внимания человека на внутренних ощущениях, склонность к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричность.

Вторая шкала (депрессии) отражает уровень снижения настроения, пессимистическую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, желание уйти от решения сложных жизненных ситуаций. Превышение уровня 70Т может говорить о клинически выраженной депрессии с чувством тоски, бесперспективности, суицидальными мыслями и намерениями.

Третья шкала (эмоциональной лабильности/истерии) указывает на выраженность неустойчивости настроения, склонность к драматизации событий, чувствительность. При показателях этой шкалы выше 70Т можно отметить истерические черты поведения: демонстративность, "жажду признания", эгоцентризм, экзальтированность, инфантильность.

По четвертой шкале (социальной дезадаптации/психопатии) возможно обнаружение и подтверждение таких черт, как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Показатель по 4 шкале выше 70Т демонстрирует признаки социальной дезадаптации, конфликтность, агрессивность, выраженную импульсивность и потерю контроля над собственным поведением.

Пятая шкала (мужественности/женственности) указывает на выраженность свойств, характерных для того или иного пола.

Шестая шкала (аффективной ригидности/паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за 70Т может быть подозрительным в отношении формирования у человека сверхценных или бредовых идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих.

Седьмая шкала (тревоги/психастении) демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей, а при превышении 70Т — о дезорганизации поведения вследствие этих особенностей.

Восьмая шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. Превышение уровня 70Т может указывать на выраженную дезорганизацию поведения, снижение реалистичности, склонность к аутистическому типу мышления.

По девятой (оптимизма/гипоманш) и десятой (интра-экстраверсии) возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии.

При неврозах преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по 7 шкале. При истерических симптомах профиль личности по ММР1 приобретает вид "конверсионной пятерки" — при повышении трех шкал невротической триады лидируют первая и третья, а вторая несколько ниже, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях отмечается повышение по четвертой шкале. При психозах регистрируется повышение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9). Кроме того, выделяют астенический и стенический тип профиля. В первом случае отмечается повышение по 2 и 7 шкалам, во втором — по 4, 6 и 9 шкалам. Депрессивный синдром психотического уровня отражается на ММР1 пиками по 2, 7 и 8 со снижением (отрицательным пиком) по 9 шкале, маниакальный — пиками по 9 и 4 и снижением по 2 и 7 шкалам.

Нейропсихологические методы исследования

Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций. Концепция её заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свой "специфический вклад".

Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов.

Оценка латеральной организации функций

Оценка право-леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб.

Опросник М. Аннетт

Какой рукой Вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой Вы пишете? Какой рукой Вы рисуете? Какой рукой Вы играете в теннис? В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь? Какой рукой бреетесь (красите губы)? В какой руке держите зубную щетку? В какой руке держите нож; во время еды или при затачивании карандаша? В какой руке держите ложку во время еды? В какой руке держите молоток для забивания гвоздей? В какой руке держите отвертку?

Луриевские пробы

1. Переплетение пальцев.
2. Поза "Наполеона ".
3. Руки за спиной.
4. Аплоди-рование.
5. Кулак на кулак.
6. Нога на ногу.

Зрительная асимметрия:

1. Ведущий глаз.
2. Прицеливание. Слухоречевая асимметрия: Дихотическое прослушивание.

Нейропсихологический анализ высших психических функций Ориентировка во времени

1. Какое сегодня число? (число, месяц, год).
2. Какой день недели?
3. Сколько сейчас времени? (не глядя на часы).
4. Сколько длилось обследование?
5. Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута).

Двигательные функции

1. Кинестетический праксис

а) Праксис позы (воспроизведение позы пальцев) по зрительному образцу. Правая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5. Левая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5.
б) Праксис позы по тактильному образцу. Правая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5. Левая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5.
в) Перенос позы по тактильному образцу. Правая рука — левая рука (2-3-, 2, 2-5); Левая рука — правая рука (2-3-, 2, 2-5).

2. Кинетический (динамический) праксис. (Повторение заданной последовательности движений.)

а) Реципрокная координация.
б) Ребро — кулак — ладонь; кулак — ребро — ладонь.
в) Графические пробы.
г) Оральный праксис. (Подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком...)

3. Пространственный праксис. (Повторение пространственно-ориентированных движений.)

а) "Голосование",
б) Рука горизонтально перед грудью,
в) Ладонь горизонтально под подбородком,
г) Левая рука — правая щека,
д) Правая рука — левое ухо.
е) Левый кулак под правой ладонью ребром,
ж) Правая рука — левое ухо, левая рука — правая щека.

Действия с воображаемыми предметами. Размешать чай. Зажечь спичку. Вдеть нитку в иголку.

Символические действия. Погрозить. Поманить. Отдать честь.

3. Конструктивный праксис (складывание-из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур).

Нарушения праксиса:

Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.

Амнестическая апраксия — нарушение произвольных движений при сохранении подражательных.

Идеаторная апраксия — невозможность наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения.

Конструктивная апраксия — невозможность составления целого предмета из его частей.

Пространственная апраксия — нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении "правое — левое".

Соматосенсорный гнозис (восприятие) Тактильный гнозис

Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука.

Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке).

Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже).

Называние пальцев (без зрительного контроля):

Правая рука —5 1324514 2.
Левая рука — 2 41534231.

Стереогнозис (узнавание предметов на ощупь, при закрытых глазах).

Тактильная агнозия (астереогнозис) — нарушения способности узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой).

Тактильная предметная агнозия — нарушение узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета, определения его функционального назначения.

Тактильная агнозия текстуры объекта — неспособность определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета, его плотность.

Слуховой гнозис. Слухо-моторные координации

1) Исследование слухового восприятия — узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей).
2) Идентификация ритмов (сколько ударов?).
3) Воспроизведение предъявляемых ритмических последовательностей (по инструкции, по образцу).
4) Узнавание общепопулярных мелодий.

Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом.

Моторная амузия — нарушение воспроизведения знакомых мелодий. Сенсорная амузия — нарушение узнавания знакомых мелодий.

При слуховой агнозии может нарушаться идентификация голосов животных и птиц, разнообразных бытовых шумов.

Схема тела

Исследование право-левой ориентировки. (Просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками).

Оценка пальцевого гнозиса по вербальной инструкции, называние пальцев.

Соматоагнозия (нарушения схемы тела) — нарушение узнавания частей собственного тела, оценки их состояния, расположения по отношению друг к другу.

Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.

Аутотопагнозию — игнорирование половины тела или неузнавание его частей.

Ориентировка в пространстве

Ориентировка в реальном пространстве (узнавание своей палаты, места нахождения).

Пространственные отношения (предлагают нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели), частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги).

Узнавание времени на "слепом " циферблате, установка "стрелок" часов по вербальной инструкции.

Зрительный гнозис

1) Узнавание реальных предметов.
2) Узнавание реалистических изображений.
3) Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов.
4) Узнавание изображений предметов с "недостающими " признаками, на "зашумленныхрисунках" (перечеркнутыеизображения, фигуры Поппельрейтера, конфликтные фигуры).
5) Узнавание букв.
6) Рассказ по сюжетным картинкам ("Прорубь ", "Разбитое окно ").
7) Рассказ по серийным, сюжетным картинкам.
8). Идентификация и классификация цветов по оттенкам.

Лицевой гнозис — узнавание знакомых лиц, идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу, портретов писателей.

Нарушения зрительного гнозиса. Предметная агнозия — затруднение узнавания отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. Тактильное опознание предметов не нарушается.

Прозопагнозия — агнозия на лица, неспособность узнавать знакомых людей, определять индивидуальную принадлежность человека по изображению, различать мужчин и женщин, особенности мимики, редко нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.

Цветовая агнозия — нарушение классификации цветов, подбора одинаковых цветов и оттенков.

Симултантная агнозия — нарушение возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки.

Мнестические функции Слухоречевая память

а) Запоминание серии слов (до 4 предъявлений). Примеры заданий:

рыба—печать—дрова—рука—дым—ком; пузырь—краска—совок—нога—хлеб—шар; звезда—нитка—песок—белка—пыль—шелк.

Нормативным является непосредственное полное воспроизведение слов с третьего раза при сохранном порядке воспроизведения. После гетерогенной интерференции (другой деятельностью в течение 10—20 мин.) — отсроченное воспроизведение запоминаемых слов. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки.

б) Запоминание двух серий слов ( до 4 предъявлений). Примеры заданий:

1. дом—лес—кот; ночь—игла—пирог;
2. кит—меч—круг; лед—флаг—тетрадь;
3. кран—столб—конь; день—сосна—вода.

Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как в пункте а). Обязательно удержание эталонного порядка слов.

в) Запоминание фраз.

В саду за высоким забором росли яблони.
На опушке леса охотник убил волка.

г) Запоминание рассказов.

"Галка и голуби ".

Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Обелилась она в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби ее приняли. Накормили. Но она не удержалась и закричала по галочьи, тогда они ее выгнали. Хотела она вернуться к своим, к галкам, а те тоже ее не признали и выгнали. Мораль?

Зрительная память

а) Запоминание 6 геометрических фигур.

Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как при исследовании слухоречевой памяти. Обязательно удержание эталонного порядка фигур. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 30 мин. без дополнительного предъявления эталона. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки (забывание фигуры, ее неверное изображение, потеря порядка воспроизведения).

б) Запоминание 6 букв.

Примеры:

ЕИРГКУ; ДЯВСРЛ; НЮБКИЪ; ОУЗТЩЧ.

в) Воспроизведение по памяти сложно организованных геометрических фигур (Тейлора, Рея-Остеррица).

Речевые функции

Исследование экспрессивной речи.

а) Спонтанная диалоговая речь.

Предъявляются вопросы, которые предусматривают короткий, односложный ответ (типа "да", "нет", "хорошо", "плохо") и — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь.

При анализе полученных ответов учитывается способность понимать обращенные вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов. В ответах рассматривается их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота ответов, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы.

б) Автоматизированная речь.

Просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году.

Учитываются возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии.

в) Повествовательная (монологическая) речь.

(Пересказ коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, составление предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине).

При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.

Отмечаются возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизмы, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость.

г) Исследование отраженной речи.

• Повторение изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю);
• изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к);
• слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис);
• серий трехсложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);
• серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);
• различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);
• дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);
• повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);
• повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом — лес, луч — мак, сон — бег, ночь — план — лист);
• повторение серий слогов триграмм (бун — лец, кет — лаш, зук — тиз, рел — зук — тиз);
• повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов;
• •название действий (топор — рубить, ножницы — резать, пистолет — стрелять).

д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений.

Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов;

• простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку);
• флексивных отношений (ключ — ручкой, ручку — ключом, ручкой — ключ, ключом — ручку);
• понимание отношений между предметами, выраженных одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги);
• двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку);
• понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына);
• интравертированных конструкций (я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?);
• проб Хеда. (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо).

е) Оценка фонематического анализа. (Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам: если произносится слово, в котором есть звук "с" или "с" и "р", — поднять руку).

Нарушения речи

Речевой напор — патологическое речевое возбуждение, с непрерывной потребностью говорить.

Вычурная речь — использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающееся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.

Зеркальная речь (эхолалия) — непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих.

Монотонная речь — расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.

Обстоятельная речь — замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей.

Олигофазическаяречь — обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций.

Парадоксальная речь — преобладание противоречивых по смыслу высказываний.

Персевераторная речь — многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.

Пуэрильная речь у взрослого — напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.

Рифмованная речь — наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу.

Скандированная речь — это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова.

На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:

Эфферентная (вербальная) моторная афазия — дефект речи, в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержанием речеслухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношения.

Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в зад-не-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга ("зона Брока").

Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляются в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.

Выделяют 3 уровня речевых поражений:

на 1 (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;

нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1 и 2 уровне динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);

3-й уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания.

Динамическая афазия как самостоятельная форма речевой патологии возникает при очагах поражения мозга кпереди от "зоны Брока" (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).

Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.

Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.

Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.

Акустика-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия — нарушение экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается до степени "словесной окрошки", представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности.

Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.

Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария ("зона Вернике").

Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия — нарушение номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.

В классификации А. Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).

Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием грубого избирательного импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.

Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.

Исследование письма

• Списывание коротких фраз.
• Письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку.
• Запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов). Примеры: Собственное имя, отчество, фамилия, адрес.

Аграфия — нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.

Исследование чтения

• Чтение слогов, слов, идеограмм, выполненных разными шрифтами.
• Чтение простых предложений и коротких рассказов, газетного текста.
• Чтение "зашумленных" букв.

Алексия — расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.

Выделяют: вербальную алексию — нарушение понимания смысла фраз и отдельных слов. Литеральную алексию — нарушение узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Исследование счета

• Чтение, называние, написание предложенных чисел.
• Автоматизированные счетные операции (таблица умножения).
• Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел.
• Письменный счет.
• Решение простых задач. Пример: Хозяйка тратит за 5 дней 15 литров молока. Сколько она тратит за неделю?
• Серийный счет. (От 100 отнимать по 7, от 200 по 13; поочередно отнимать от 30 то 1, то 2.)

Акалькулия — нарушение способности производить арифметические действия. Встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.

Оптическая акалькулия — связана с нарушениями зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр (при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга).